• Resumen de los editores
• Creditos

1. Por qué es importante la elección informada
2. La toma de decisiones sobre la planificación familiar
3. Políticas para la elección informada
4. La comunicación para una elección informada
5. Mejoramiento del acceso
6. La administración en pro de la elección informada
7. Mejor comunicación entre clientes y proveedores
• Cómo mejorar la orientación
• Clientes activos
• Cómo ayudar a los clientes a hacer elecciones informadas

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Publicación del Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland, 21202, USA.

Mejor comunicación entre
           clientes y proveedores

Una buena comunicación entre los clientes y los proveedores de servicios de planificación familiar durante las sesiones de orientación es esencial para la elección informada. Cuando la orientación es una asociación en la que clientes y proveedores se comunican abiertamente, intercambian información, expresan emociones y preguntan y responden libremente, los clientes están más satisfechos, comprenden y recuerdan mejor la información, practican la anticoncepción más eficazmente y viven vidas más sanas (104, 109, 173).

El proceso de hacer elecciones informadas de métodos de planificación familiar comienza mucho antes de que la persona visite a un proveedor, naturalmente, y muchas personas hacen elecciones informadas sin comunicarse personalmente con un proveedor. Pero cuando los clientes buscan servicios, hay considerable evidencia de lo que clientes y proveedores pueden hacer juntos para asegurar que las decisiones acerca de la planificación familiar se apoyen en el principio de la elección informada.

La orientación dirigida a la elección informada, como la buena orientación en general, deberá verse como una asociación de dos expertos: el proveedor como experto médico y el cliente como experto en lo que atañe a su propia situación y necesidades (391, 432). Los clientes pueden desempeñar un papel activo en la sesión de orientación (248), mientras los proveedores pueden comprender y abordar las preocupaciones, deseos y necesidades de los clientes, entablando así un diálogo genuino (299, 436).

JHU/CCP Trabajadoras de salud de Nepal participan en un programa radiofónico interactivo de capacitación en educación sobre orientación para la planificación familiar. La capacitación de proveedores, junto con el ofrecimiento de apoyo continuo, contribuye a aumentar los conocimientos técnicos sobre planificación familiar y a mejorar la comunicación entre clientes y proveedores.

Cómo mejorar la orientación

Tanto los clientes como los proveedores de servicios de planificación familiar tienen la responsabilidad de asegurar que el proceso de orientación refleje el principio de la elección informada y conduzca a decisiones tomadas por los clientes mismos. Son varios los obstáculos que a menudo se interponen en la comunicación entre el cliente y el proveedor. Cabe citar entre ellos las barreras médicas innecesarias y otras restricciones que los proveedores establecen en los servicios, las preferencias en materia de anticoncepción de los propios proveedores y la predisposición de éstos en favor o en contra de ciertos métodos, la incomodidad que sienten proveedores y clientes al hablar sobre la sexualidad, las diferencias entre proveedores y clientes por su condición social y nivel de conocimientos, y los prejuicios basados en el género. Si se encuentra la manera de superar estos obstáculos se ayudará a promover la elección informada.

Evitar las barreras médicas innecesarias. En ocasiones, programas y proveedores impiden erróneamente que los clientes reciban el método anticonceptivo que han elegido por adherirse a políticas o prácticas científicamente injustificadas, basadas al menos en parte en razones médicas (39, 382). En las directrices oficiales de los programas o en los exámenes habituales de los proveedores siguen apareciendo a veces contraindicaciones ya obsoletas (39).

Estas barreras médicas innecesarias pueden inhibir la elección informada aun cuando las políticas oficiales traten de asegurar que los clientes elegibles desde el punto de vista médico obtengan los métodos que quieran (383, 467). En un estudio realizado en cinco países de África, por ejemplo, los proveedores impusieron dos veces más criterios de elegibilidad que los requeridos por las directrices nacionales actuales de planificación familiar (288).

También en un estudio realizado en Kenia en 1999 se estimó que 78% de las mujeres que no estaban menstruando debieron irse sin que se las atendiera y esperar hasta la próxima menstruación para confirmar que no estaban embarazadas, una restricción innecesaria para la mayoría de los métodos hormonales (399). Muchas de las clientes no atendidas nunca reciben el método anticonceptivo elegido ni ningún otro método pues no pueden volver al dispensario (396).

Evitar los prejuicios del proveedor. El principio de la elección informada significa que los proveedores deben evitar sus prejuicios y respetar en cambio las preferencias de los clientes, aunque éstos elijan un método menos eficaz, usen un método sólo esporádicamente, cambien de método con frecuencia o rechacen algunos de los servicios o todos ellos (139). Sin embargo, muchos proveedores piensan que deben tomar las decisiones sobre planificación familiar por sus clientes porque ellos saben qué es lo mejor (102, 119, 244).

Los proveedores a veces erigen barreras basándose en la edad de las personas, el estado conyugal u otros criterios erróneos (178, 289). En particular, muchos proveedores se niegan a prestar servicios de planificación familiar a los jóvenes no casados (195, 247). En una encuesta de Ghana realizada en 1994, por ejemplo, 26% de los proveedores dijeron que el matrimonio era un requisito previo para obtener servicios de planificación familiar. Aproximadamente 76% de los proveedores impusieron una edad mínima para solicitar servicios de planificación familiar porque pensaban que el acceso a la anticoncepción lleva a la promiscuidad entre los adultos jóvenes (423).

Los proveedores suelen tener sus propias preferencias e ideas preconcebidas acerca de cuál es el mejor método anticonceptivo para los clientes (102, 193, 378, 410). En un estudio llevado a cabo en 1993 en Jamaica, 90% de los médicos dijeron que preferían la píldora para las mujeres que querían postergar el primer embarazo, y 40% dijeron que se oponían por lo menos a un método de planificación familiar, generalmente los inyectables o los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad (176).

En un estudio de 1994 realizado en la India se encontró que, en su mayoría, los proveedores estaban influidos por la orientación del programa hacia métodos específicos de ese tiempo y por lo tanto elegían la esterilización, los DIU y, en menor grado, la píldora para las clientes (255, 446). También en Kenia, una de las razones por las cuales el uso del DIU declinó notablemente a lo largo de 10 años fue que muchos proveedores de servicios estaban prevenidos en contra del método (400).

Lo mejor es ofrecer una presentación equilibrada, o sea, discutir tanto los aspectos positivos del método como los negativos (2, 413, 421). Cuando los proveedores se dan cuenta de sus propios prejuicios y percepciones son más capaces de evitar hacer la elección por el cliente y ayudarle, en cambio, a tomar decisiones informadas por sí mismo. Una indicación de la inclinación de un proveedor hacia ciertos métodos es la mezcla de métodos anticonceptivos entre los clientes de un proveedor que difiere completamente de la de los clientes de otros proveedores. De manera similar, si la mezcla de métodos anticonceptivos entre los clientes de un cierto dispensario se inclina hacia un método en particular, tal vez la razón sea la parcialidad del proveedor (41, 382).

Para ayudar a superar esta parcialidad, los ejercicios de dramatización y los grupos de discusión con los clientes pueden ayudar a los proveedores a comprender cómo influye su comportamiento en la elección de los clientes (69, 128, 358). La presentación de modelos de comportamiento —o sea, la presentación de ejemplos de comportamiento positivo en la orientación— puede ayudar a los proveedores a mejorar su interacción con los clientes (325, 374).

Rick Maiman, cortesía de The David and Lucille Packard Foundation Los hombres también necesitan estar informados de la planificación familiar. Los proveedores a veces suponen que los hombres no quieren tomar decisiones sobre la planificación familiar ni practicar la anticoncepción. Si se imparte orientación a los hombres, como en este dispensario de México, se estimulará su participación.

Sentirse cómodo con el tema de la sexualidad. Los proveedores de servicios de planificación familiar tal vez se sientan inseguros o dudosos acerca de las cuestiones concernientes a la sexualidad y eviten discutirlas, y muchos de ellos suponen que los clientes tampoco quieren tocar ese tema (34, 294, 300). Pero si no se discute la sexualidad, probablemente muchos clientes no harán una buena elección informada en materia de planificación familiar (100, 294).

Para muchos clientes la sesión de orientación es la única oportunidad que tienen de hablar sobre cuestiones sexuales, por lo que estarán ansiosos de conversar sobre ellas. En Egipto, 71% de los clientes que recibieron orientación sobre la sexualidad dijeron que no se sintieron molestos. Como dijo una cliente: “Si la doctora nos pregunta,...le contaremos nuestros problemas, pero de lo contrario me daría vergüenza hacerlo” (3). Las sesiones de capacitación en las que se invita al personal a reflexionar sobre sus propios sentimientos sobre la sexualidad y su experiencia en este sentido pueden ayudar a los proveedores a sentirse más cómodos cuando hablen sobre ese tema con los clientes (34, 294).

Acortar la distancia social. Las diferencias entre proveedores y clientes en lo referente a clase social, niveles de instrucción, conocimiento científico y otros tipos de condición suelen interferir con la buena comunicación entre cliente y proveedor. A veces los proveedores tratan a los clientes de condición socioeconómica alta de manera distinta que a los de condición socioeconómica baja (139, 429). Los proveedores tienden en particular a creer que saben qué es lo mejor para los clientes pobres. Los proveedores de servicios de alta condición suelen subestimar a los clientes de condición más baja y por lo tanto toman las decisiones por ellos (429). Por ejemplo, en un estudio realizado en Bolivia en 1993, numerosas clientes aimaras dijeron que a menudo los proveedores eran groseros o condescendientes y ofrecían el DIU como única opción anticonceptiva, sin detenerse a explicar los efectos secundarios (370).

Es común que proveedores y clientes tengan diferentes creencias respecto de la salud y diferentes maneras de entender cómo actúa el cuerpo y qué es lo que causa enfermedad. Lo típico es que las ideas del proveedor se basen en la ciencia y las del cliente en la tradición, narraciones populares y discusiones familiares (166, 188).

Los clientes rara vez mencionan sus propias creencias sobre la salud a menos que los proveedores les pregunten acerca de ellas, pero con frecuencia rechazan la información que no se ajusta a esas creencias (110,150, 157, 254). Los proveedores pueden acortar la distancia que media entre sus conocimientos y los de los clientes si expresan respeto por las creencias de éstos y establecen conexiones entre esas creencias y el modelo médico de salud (188).

Abordar el género. Aunque no se habla mucho de los papeles asignados en razón de género —o sea, los papeles que una cultura considera apropiados para el hombre o la mujer— a menudo influyen en la manera de interactuar de proveedores y clientes y en las decisiones que toman los clientes. Cuando se trata de una mujer, los proveedores tienden menos a contestar las preguntas de la cliente y a suministrar información técnica, ofrecer alternativas para el tratamiento y diagnosticar y tratar ciertas enfermedades, y es más probable que atribuyan las quejas de la cliente a factores psicosomáticos (242, 321).

Los proveedores a veces suponen que los hombres no quieren tomar decisiones sobre la planificación de la familia ni practicar la anticoncepción. En efecto, esos proveedores eligen por ellos, ofreciendo como explicación que los métodos anticonceptivos orientados hacia el hombre se usan mucho menos ampliamente que los métodos femeninos (111, 429).

Para ayudar a abordar las cuestiones de género relacionadas con las decisiones en materia de planificación familiar, los proveedores pueden preguntar a cada uno de los clientes cuánto desea él o ella que intervengan otras personas en la decisión que tomen sobre la planificación familiar. Si otros familiares se oponen a los deseos expresados por el o la cliente y si a éste o ésta no le incomoda hablar sobre el asunto, el proveedor puede invitar al cónyuge del cliente u otro familiar para discutir las diferentes opciones para planificar la familia y explicar por qué es mejor que estas decisiones las tomen los clientes mismos (77, 298).

Cuando reciben orientación junto con sus compañeros, sin embargo, las mujeres participan menos que cuando la reciben solas y pueden tener menos influencia en las decisiones sobre la planificación de la familia. En Kenia, por ejemplo, los clientes participaban más activamente que las clientes durante las sesiones de orientación de parejas. Los hombres suministraban voluntariamente información o hacían preguntas durante 66% del turno que les correspondía para hablar, en comparación con el 27% en el caso de las mujeres. Los proveedores ofrecían a los hombres información más detallada que a las mujeres, y los hombres tenían más influencia en el contenido, dirección y duración de la sesión (242).

El adiestramiento puede ayudar a los proveedores, tanto hombres como mujeres, a comprender mejor los papeles asignados en razón de género. Cuando los proveedores comprenden cómo influye el género en cuestiones como la comunicación conyugal, las intenciones sobre la procreación y la violencia doméstica, son más capaces de ayudar a los clientes a hacer elecciones informadas en materia de planificación familiar (106, 186, 326).