Un proceso por pasos para fortalecer el desempeño

Considere el contexto institucional del problema del desempeño y obtenga el acuerdo de las partes interesadas. Los facilitadores examinan la misión, objetivos, estrategias y cultura de la organización y los puntos de vista de los clientes y comunidades. Ellos promueven y mantienen el acuerdo de las partes interesadas con el objetivo del proceso de MD y los planes para abordar el problema del desempeño.

Defina el desempeño deseado en términos mensu- rables si es posible. El desempeño deseado tiene en cuenta los estándares internacionales o nacionales y los puntos de vista de las partes interesadas. La descripción del desempeño deseado crea una serie manejable de objetivos para el proceso.

Describa el desempeño real. La descripción del desempeño real se basa en observaciones y entrevistas de los integrantes del personal y los clientes y en el examen de los registros clínicos y otros documentos.

Mida o describa la deficiencia del desempeño. La diferencia entre el desempeño deseado y el real es la deficiencia del desempeño.

Averigüe las causas radicales de la deficiencia del desempeño. Las partes interesadas discuten las razones de la deficiencia e identifican las razones más básicas, o causas radicales. En su mayoría, las causas radicales pueden vincularse a factores que ayudan a las personas a hacer su trabajo: expectativas acerca del trabajo; retroalimentación sobre el desempeño (inclusive las valoraciones formales del desempeño, los comentarios de los supervisores, compañeros de trabajo o clientes o las autoevaluaciones); el ámbito de trabajo, los suministros o el equipo; los incentivos; el apoyo de la organización y los conocimientos o destrezas (ver el Factores que inciden en el desempeño). Las organizaciones de salud reproductiva han identificado puntos débiles en todos los factores que inciden en el desempeño, pero sobre todo en los conocimientos y destrezas, las expectativas y los suministros y el equipo (128). La vinculación de las causas radicales de las deficiencias del desempeño con determinados factores ayuda a las partes interesadas a generar soluciones que abordan las causas radicales.

Seleccione las intervenciones. Las partes interesadas generan ideas para las soluciones que abordan las causas radicales de las deficiencias del desempeño y los factores relacionados con este. Estas soluciones pueden extraerse de las reseñas de las mejores prácticas. Entonces las partes interesadas clasifican y seleccionan estas intervenciones de acuerdo con el costo, los beneficios u otros criterios.

Lleve a cabo las intervenciones. Los integrantes del personal o los consultores que aplican las soluciones deben poseer buenas técnicas de administración de proyectos, o sea, saber cómo planificar, programar, preparar el presupuesto, contratar empleados, supervisar y presentar informes (49, 159).

Monitoree y evalúe el desempeño. Los integrantes del personal o los consultores mantienen las soluciones encarriladas y guían los cambios de la organización requeridos para apoyar y sostener las soluciones, generalmente con la ayuda del personal directivo superior. Para evaluar el desempeño, observan nuevamente el desempeño real y vuelven a medir la deficiencia del desempeño para ver el efecto de las soluciónes.

El proceso de MD puede utilizarse en ciclos. El desempeño observado y evaluado al final del primer ciclo se convierte en el desempeño real del ciclo siguiente.

Beneficios del Mejoramiento del Desempeño

El Mejoramiento del Desempeño ofrece un número de ventajas a las organizaciones que buscan mejorar los servicios de salud reproductiva. El Mejoramiento del Desempeño es:

Inclusivo

• Incluye a todos los que tienen interés en mejorar el desempeño, con inclusión de los clientes y las comunidades. Las partes interesadas desempeñan el papel principal en el Mejoramiento del Desempeño (102, 124).
• Conduce a los integrantes del personal a describir cuál es su trabajo, cuál debería ser y cómo contribuyen ellos a alcanzar los objetivos de la organización (142).
• Insta a los integrantes del personal y los supervisores a llegar a un acuerdo sobre las medidas del desempeño (102, 142).
• Insta a las organizaciones y organismos del gobierno a aunar las pericias y el trabajo para analizar y resolver los problemas del desempeño (46, 91, 165).

Lógico y sistemático

• Comienza con las deliberaciones entre las partes interesadas para describir el problema y convenir acerca del desempeño deseado (102).
• Procede por pasos desde el análisis de las deficiencias del desempeño y las causas hasta el diseño y selección de soluciones, su aplicación y evaluación (102, 124, 159).
• Desalienta las conclusiones precipitadas acerca de las causas de las deficiencias del desempeño y las posibles soluciones (48, 94, 142, 159).
• Sirve de guía a las partes interesadas para que averigüen las causas en todas las facetas de una organización: la estructura, los objetivos, la administración, la asignación de recursos y los procesos laborales, y no sólo en el desempeño de los integrantes del personal (1, 94, 142, 159).

Empírico

• Se apoya en la observación y la investigación para comprender los problemas del desempeño y medir las deficiencias de este (46, 91, 102, 140).
• Guía a las partes interesadas para llegar a soluciones basadas en la experiencia y las mejores prácticas (162).
• Se centra en los resultados más que en el comportamiento o el esfuerzo (46).
• Ofrece una manera objetiva y mensurable de evaluar las intervenciones mediante la comparación de los resultados con el desempeño deseado originalmente por las partes interesadas (46, 91, 102).

Analítico

• Conduce a las partes interesadas a mirar debajo de la superficie e ir más hondo para llegar a la raíz de los problemas del desempeño (102, 124, 159).
• Insta a los administradores a considerar otras soluciones además del adiestramiento para los problemas del desempeño (41, 94, 102, 142).

Habilitador

• Insta a los integrantes del personal a mirar más allá de las causas que no pueden remediar, encontrar las que ellos pueden abordar y tomar en sus manos el mejoramiento de los servicios (63).

Un estudio de casos con el MD: El Instituto Dominicano de Seguridad Social

En 1998 y 1999 el Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS) llevó a cabo un proyecto piloto usando el MD a fin de responder a los clientes que pedían mejores servicios de salud reproductiva. Los facilitadores entrevistaron a los directores, proveedores de servicios y administradores de centros de salud. Los facilitadores, que formaban parte del proyecto PRIME, identificaron seis deficiencias del desempeño. Un grupo de 26 partes interesadas se reunieron para clasificar las deficiencias, analizar las causas y decidir qué hacer.

Las partes interesadas decidieron que la deficiencia de mayor prioridad era la referente al trato considerado a los clientes. A fin de cuantificar la deficiencia, los facilitadores prepararon un cuestionario con 12 indicadores del trato considerado y llevaron a cabo una encuesta de referencia en la cual clientes y observadores clasificaron a los proveedores de servicios. Los clientes encontraron que, en promedio, los proveedores no ejecutaban 5 de los 12 indicadores, y los observadores hallaron que los proveedores no ejecutaban, en promedio, 8 de los indicadores.

Al investigar las causas radicales, las partes interesadas decidieron que los proveedores no se evaluaban por la forma en que trataban a los clientes (a través de las expectativas acerca del trabajo y las valoraciones del desempeño), no se les premiaba por tratar a los clientes con consideración (incentivos) y no sabían cómo tratar a los clientes con consideración (conocimientos y destrezas). Las partes interesadas escogieron seis maneras posibles de abordar las causas radicales y estimaron la relación entre costos y beneficios para cada una de ellas (91, 120). La labor de las partes interesadas puede resumirse en un formulario de especificación del Mejoramiento del Desempeño (ver la figura 2).

Corrección de la deficiencia

Con el fin de esclarecer la expectativas, un grupo de 10 partes interesadas formó un comité que desarrolló normas para el trato considerado a los clientes: cordialidad, protección de la vida privada y de la información confidencial, suministros de información y solución de problemas.

Aproximadamente 50 proveedores de servicios examinaron y aprobaron las normas (91). El IDSS produjo un cartel sobre las nuevas expectativas acerca del trato considerado. Las normas también se utilizaron en un currículo de adiestramiento y en una ficha para que los clientes comentaran sobre el trato que recibido (55, 63, 91).

Un consultor distribuyó buzones para la presentación de sugerencias y fichas de clasificación en todos los servicios de salud y proporcionó instrucciones. En una carta a los clientes del director general del IDSS, colocada al lado del buzón para las sugerencias entregada a los clientes junto con las fichas de clasificación, se describía el intento de mejorar el trato a los clientes (63).

Para perfeccionar los conocimientos y destrezas de los proveedores de servicios, un diseñador didáctico y un experto en salud reproductiva desarrollaron un taller para adiestramiento de adiestradores, de dos días y medio de duración. El adiestramiento fortaleció las expectativas de los proveedores monstrándoles buenos y malos ejemplos de orientación. Se solicitó a los proveedores que evaluaran su propia forma de impartir orientación y que practicarán las técnicas de orientación (63).

La deficiencia del desempeño disminuyó considerablemente en la provincia de San Cristóbal (ver la capitula 9.1). Las partes inte-resadas pensaban que el adiestramiento era lo que más impacto tenía en la deficiencia del desempeño, pero que los comentarios de los clientes llevaron a cambios importantes: Los provedores entendían mejor a los clientes y les interesaba que estos estuvieran satisfechos. El director dijo que la clientela del hospital había aumentado por casi un factor de cuatro a causa de las mejoras inspiradas por los comentarios de los clientes (91).

Evaluación de los cambios de la organización

Los facilitadores del MD pidieron a los integrantes del personal del IDSS que evaluaran los cambios de la organización y la capacidad institucional para apoyar los cambios experimentados en el desempeño de los proveedores. Entre los 20 indicadores cabe mencionar el apoyo del personal directivo superior a la salud reproductiva; material de adiestramiento, suministros y equipo modernos y la participación de la comunidad en las decisiones sobre los servicios de salud reproductiva. Los integrantes del personal del IDSS clasificaron los 20 indicadores de 1 (nada de capacidad) a 4 (plena capacidad) y concluyeron que la capacidad institucional había aumentado, término medio, un punto, elevándose de 1,3 antes del proyecto a 2,3 después del proyecto (91).

Factores que inciden en el desempeño

Tanto las cualidades personales que un individuo brinda al trabajo como el ambiente de trabajo de la organización determinan el desempeño. Las cualidades personales comprenden los conocimientos, destrezas, capacidad y motivos. Los factores ambientales comprenden las expectativas acerca del trabajo, la retroalimentación sobre el desempeño, el ámbito de trabajo y el equipo y los incentivos (48).

Los facilitadores que trabajan en programas de salud reproductiva de países en desarrollo han relacionado la raíz de los problemas del desempeño con seis factores que inciden en este (102):

• Expectativas acerca del trabajo;
• Retroalimentación sobre el desempeño;
• Ámbito de trabajo, equipo y suministros;
• Incentivos;
• Apoyo de la organización; y
• Conocimientos y destrezas.

Estos factores son similares a las necesidades de los proveedores identificados por la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), como por ejemplo, orientación, retroalimentación, infraestructura, suministros, estímulo y adiestramiento (58).

El orden de los factores indica la dificultad creciente para corregirlos. Por ejemplo, es generalmente más fácil y menos costoso aclarar las vagas expectativas sobre el trabajo que impartir capacitación (94, 102, 150, 153).

Los profesionales dedicados al MD debaten sobre la lista de factores del desempeño. La capacidad, que se refiere a la inteligencia, talento y habilidad física (48), no está incluida porque en los países en desarrollo el problema de la capacidad es difícil de resolver pues no es fácil ordenar o aconsejar a la persona que deje el trabajo (84, 101). Algunos profesionales, empero, incluyen la capacidad, aduciendo que puede tenerse en cuenta al emplear o transferir personas a puestos más apropiados para ellas (2, 17).

También son objeto de debate los incentivos, la cultura y el apoyo de la organización. Un destacado profesional del campo del MD no incluye los incentivos en la lista, aduciendo que un empleado que ocupa un puesto en el que todos los demás factores están presentes no puede dejar de sentirse motivado (142). Otro incluiría las prácticas culturales que influyen en el desempeño (115). Hay quienes excluyen de la lista el apoyo de la organización, argumentando que las organizaciones apoyan el desempeño al prestar atención a los cinco factores restantes del desempeño (127).

Expectativas acerca del trabajo. Para desempeñarse bien, los empleados necesitan saber qué se espera de ellos y cómo se los evaluará. Las expectativas incluyen el objetivo del trabajo, las tareas que deben llevar a cabo, con cantidades y tasas mensurables, y dónde, cuándo y con quiénes deben trabajar.

Muchos empleados están inseguros acerca de lo que se espera de ellos (45, 73, 137). Algunos quizá no sean capaces de exponer las metas de la organización en que trabajan y cómo contribuyen con su trabajo a alcanzar esas metas o cuáles son sus obligaciones (107). Numerosos empleados trabajan sin tener una descripción oficial de sus funciones (5, 38, 46) y aprenden. en cambio, al observar a sus colegas o al hablar con ellos. Algunos tienen descripciones del trabajo poco claras o imprecisas.

Retroalimentación sobre el desempeño. Los empleados necesitan saber cómo se están desempeñando en comparación con lo que se espera de su trabajo. Se enteran de ello a través de la información oral o escrita de los supervisores, los compañeros de trabajo o los clientes.

Los factores personales, culturales e institucionales pueden impedir que los empleados reciban valoraciones útiles de su desempeño. Temerosos de ofender, los supervisores generalmente elogian a los empleados y les dicen que “sigan adelante con el trabajo”, sin dar más detalles. La cultura de una organización o las costumbres nacionales a veces impiden las confrontaciones directas con los empleados acerca de los problemas del desempeño (100, 101, 144). En algunos países de Asia y América Latina, por ejemplo, los empleados se juzgan por sus características personales como su integridad y lealtad y se ofenderían si se los juzgara sólo de acuerdo con su desempeño (144). La retroalimentación es difícil para algunos supervisores que nunca han hecho el trabajo de las personas bajo su supervisión. En este caso sería conveniente estimular la autoevaluación (101).

La valoración del desempeño es una técnica que es menester aprender y practicar. Idealmente, las valoraciones deben ser honestas y oportunas, precisas y específicas, deben facilitar la autoevaluación y ofrecerse en privado y sin interrupciones. Los empleados deberán recibir con frecuencia información sobre su desempeño, semanalmente o incluso diariamente los nuevos empleados y mensualmente los más antiguos (125). Por otra parte, para muchas organizaciones cualquier valoración sistemática del desempeño es una mejora. La retroalimentación infrecuente junto con las expectativas vagas sobre el trabajo son las causas más comunes de los problemas del desempeño en las empresas de Estados Unidos (48, 150).

Ámbito de trabajo, equipo y suministros. El espacio en que trabajan los empleados y el equipo y los suministros que necesitan para hacer su trabajo constituyen el ambiente físico. El ámbito de trabajo deberá ser cómodo y seguro. Las distracciones y molestias, como por ejemplo, el ruido o los suministros inaccesibles, requieren que el personal se adapte. Cierto grado de adaptación puede poner a prueba y motivar a los empleados, pero si estos dedican demasiado tiempo y energía a superar los inconvenientes, es inevitable que el desempeño se resienta (71).

Liz Gilbert, Courtesy of the David and Lucile Packard Foundation En las Filipinas una integrante del personal del dispensario usa un microscopio en el laboratorio. Tanto el ámbito de trabajo de la organización como las cualidades personales del empleado determinan el desempeño en el trabajo. Existen seis factores clave: las expectativas acerca del trabajo, la retroalimentación, los suministros y el equipo, los incentivos, el apoyo de la organización y los conocimientos.

Incentivos. La motivación resulta de los incentivos externos y los motivos internos de una persona para realizar un trabajo (48). La escasa motivación se debe habitualmente a baja remuneración, condiciones de trabajo deficientes y falta de oportunidades de adelanto. Sin incentivos, muchas personas no se esfuerzan demasiado. En encuestas realizadas en Estados Unidos sobre la productividad de los trabajadores, sólo alrededor de 25% de las personas dicen que trabajan tan intensamente como pueden. En su mayoría dicen que ponen en el trabajo dos tercios de su capacidad potencial o sólo lo bastante como para mantenerse en ese trabajo (14, 40).

La tradición y la cultura influyen en el uso de incentivos. Numerosas organizaciones recompensan a los empleados no tanto por el buen desempeño, sino más bien por el tiempo dedicado al trabajo, y la recompensa consiste a menudo en la oportunidad de asistir a programas de capacitación. Por otra parte, el ofrecimiento de más dinero como incentivo para los individuos puede no ser eficaz en países como Dinamarca y Japón, donde el trabajo en equipo se estimula con la igualdad de pago a todos los que integran el equipo (144).

Apoyo de la organización. Para ayudar a los empleados a realizar un trabajo excelente, los administradores se encargarán de establecer en la organización estructuras de apoyo, estrategias y métodos de trabajo. Así los administradores crean y dan a conocer la misión y objetivos de la organización, proporcionan liderazgo que inspira y es eficaz, planean las funciones laborales en armonía con los objetivos de la organización, establecen una clara estructura jerárquica y estimulan la comunicación franca en ambos sentidos de la vía jerárquica (27, 77, 95, 142, 169).

Conocimientos y destrezas. Las personas adquieren los conocimientos y destrezas necesarios para la atención de la salud reproductiva en la educación previa al servicio y el adiestramiento en el servicio. Asisten, por ejemplo, a escuelas profesionales de administración, salud pública o enfermería y obstetricia, o aprenden en el trabajo.

Los empleados carecen de los conocimientos o destrezas necesarios para desempeñarse bien en su trabajo por una variedad de razones. Pueden haber sido empleados o promovidos para realizar un determinado trabajo sin haber recibido capacitación previa. No están al tanto de los cambios introducidos en los protocolos o normas, han recibido capacitación deficiente en las escuelas profesionales, o se han olvidado de la información o técnicas por falta de uso.

Evaluación de las necesidades del desempeño: Burkina Faso

Un equipo administrativo de distrito (DMT) de Koupéla, Burkina Faso, realizó un taller de cinco días de duración en el que se utilizó el Mejoramiento del Desempeño para abordar los problemas del apoyo por parte del equipo a los servicios de atención de salud materna y neonatal. En el taller los integrantes del DMT también se prepararon para introducir el proceso de MD a los proveedores de servicios en los centros de salud de distrito. El DMT se ocupa de planificar, supervisar y dar a conocer las actividades relacionadas con la atención de salud en el distrito, incluidos el adiestramiento en el servicio, la provisión de equipo y la administración financiera y del personal. Siete miembros del DMT, un instructor de la Escuela Nacional de Obstetricia y un adiestrador asistieron al taller en diciembre de 2000.

Los participantes del taller examinaron el proceso de MD y siguieron todos los pasos mediante el análisis de las causas radicales y la generación de soluciones. Identificaron cinco papeles para el DMT, indicadores para cada papel y el desempeño deseado para cada indicador. Las cinco áreas y los indicadores de la muestra incluían:

• Identificar los problemas de la atención materna y neonatal. Reunir a los miembros del DMT y a todos los expertos necesarios, presentar los problemas y analizar las causas.
• Ejecutar los proyectos en las fechas previstas. Crear el cronograma de los proyectos, escribir notas informativas por lo menos dos semanas antes de cada proyecto y depositar los fondos por lo menos 72 horas laborales antes del proyecto.
• Conducir visitas trimestrales de supersivisión a los centros de salud. Celebrar una reunión preliminar con el personal del centro de salud, verificar si se llevaron a cabo las recomendaciones de las visitas de supervisión previas, discutir los problemas y soluciones con el personal y los integrantes de la comunidad, y alentar y agradecer al personal.
• Redactar un informe resumido de la visita de supervisión. Discutir los objetivos, metodología, actividades, resultados y recomendaciones.
• Distribuir el informe a la dirección regional.

El equipo describió el desempeño real e identificó las deficiencias del desempeño. El equipo, por ejemplo, no escribió notas informativas dos semanas antes de los proyectos; no depositó fondos al menos 72 horas antes de un proyecto; no condujo visitas de supervisión cuatro veces por año, ni siquiera dos veces por año; no invitó a integrantes de la comunidad a hablar sobre la visita; ni escribió un informe resumido.

Al analizar las causas radicales de las deficiencias del desempeño, el equipo de MD encontró que muchas de ellas estaban vinculadas a la falta de apoyo de la organización. Por ejemplo, la deficiencia de la supervisión se debía a varias causas radicales. Los pocos equipos de supervisión no podían visitar los numerosos centros de salud cada tres meses, y en el cronograma para la supervisión no siempre se tenía en cuenta la disponibilidad de supervisores (apoyo de la organización); los equipos no podían viajar a algunos centros durante la estación lluviosa porque los caminos y los vehículos estaban en malas condiciones (equipo); la supervisión no era una prioridad para el DMT, no estaba bien organizada y sus integrantes carecían de idoneidad (expectativas, destrezas/conocimientos).

A fin de abordar estas causas radicales, los asistentes al taller se concentraron en el adiestramiento para mejorar las destrezas y fortalecer las expectativas. Los participantes recomendaron: 1) evaluar las necesidades de los miembros del DMT para el adiestramiento en supervisión, 2) planear y desarrollar un programa de adiestramiento y 3) efectuar el seguimiento de los miembros que habían recibido adiestramiento (66).

Mejoramiento del desempeño en el sector privado: India

En Uttar Pradesh, India, las partes interesadas recurrieron al Mejoramiento del Desempeño para encontrar distintas maneras de instar a los proveedores privados a ofrecer mejores servicios de planificación familiar e identificar a más clientes necesitados de servicios de planificación familiar. Los que practicaban los Sistemas Autóctonos de Medicina (ISM) empleaban una combinación de medicina tradicional y moderna y suministraban la mayoria de los servicios curativos en las zonas rurales de Uttar Pradesh (90, 133). Les cobraban a los clientes las medicinas y otros suministros pero no el tiempo dedicado a impartirles orientación.

De 1995 a 1999 La Agencia de Innovaciones Estatales en Planificación Familiar (SIFPSA) y las organizaciones de distrito locales adiestraron a profesionales de los ISM para que impartieran orientación sobre planificación familiar y suministraran anticonceptivos orales y condones. Las partes interesadas pensaban que, pese al adiestramiento, los profesionales de los ISM no estaban impartiendo orientación sobre planificación familiar a tantas mujeres como les hubiera sido posible.

En 1999 los facilitadores del MD llevaron a cabo una evaluación de las necesidades del desempeño. Desarrollaron indicadores para la cantidad y calidad de los servicios de planificación familiar ofrecidos por los profesionales. El principal indicador cuantitativo era la proporción de clientes con una posible necesidad de servicios de planificación familiar que el profesional identifica y asesora. El principal indicador cualitativo era el apego de los profesionales a una lista de verificación de la observación en la que figuraban cuestiones acerca del entorno de los dispensarios y las técnicas de orientación. El equipo de MD encontró que los profesionales orientaban a menos de la mitad de los clientes idóneos. El desempeño deseado establecido por las partes interesadas tenía un objetivo realista: orientación para el 75% de los clientes idóneos. La deficiencia del desempeño era del 25% o más de los clientes idóneos que no fueron identificados ni asesorados por los profesionales.

La principal causa radical de la deficiencia del desempeño era la pérdida de ingreso que sufrían los profesionales cuando impartían orientación a los clientes, sesión que, en promedio, era de 10 minutos por visita (incentivo). Otras causas radicales eran la ausencia de una fuente segura de condones y anticonceptivos orales (suministros) y la falta de conocimiento de la obligación de asesorar a todo cliente idóneo (expectativas). Algunos no sabían cómo impartir orientación o cómo identificar a los clientes idóneos (conocimientos/destrezas). Las comunidades no sabían que los profesionales ofrecían servicios de planificación familiar porque estos no promovían ni comercializaban sus servicios (expectativas, conocimientos, destrezas).

Las partes interesadas sugirieron varias iniciativas a fin de que la venta de anticonceptivos fuera más lucrativa. Las clasificaron en una escala de costos y beneficios de 10 puntos. Entre las soluciones estaban las siguientes:

1. Asegúrese de que durante el programa de adiestramiento los profesionales sepan que deberán impartir orientación sobre la planificación familiar.
2. Entregue una cantidad inicial de anticonceptivos al finalizar el programa de adiestramiento.
3. Trate de que el adiestramiento sea más selectivo a fin de elevar la condición de los profesionales de los ISM que suministran planificación familiar.
4. Promueva los servicios en la comunidad, sobre todo entre las mujeres de más edad que tienen gran influencia en las decisiones familiares.
5. Identifique a los mayoristas, distribuidores y otras fuentes de anticonceptivos para los profesionales.
6. Capacite a los profesionales de los ISM en técnicas de comercialización (90).

No se dispone de las cifras correspondientes al porcentaje actual de clientes idóneos que están recibiendo orientación. La calidad de la atención parece ser alta. Los clientes ficticios y la autoinformación muestran que 80% de los profesionales satisfacen los criterios de la buena orientación (88, 133).