• Résumé de la rédaction
• Créditos

1. Perspectiva general
2. La puesta en marcha
3. Defina el desempeño deseado
4. Describa el desempeño real
5. Mida o describa las deficiencias del desempeño
6. Averigüe las causas radicales de los problemas
7. Seleccione las intervenciones
• Elección de soluciones
8. Lleve a cabo las intervenciones
9. Monitoree y evalúe el desempeño
10. Introducción de los cambios

• Figuras
• Cuadro
• Recuadros
• Bibliografía

• El método de MD ofrece muchos beneficios
• Las lecciones de un proyecto piloto
• Cómo ayudar a la gente a hacer lo mejor que pueda
• Burkina Faso: evaluación de las necesidades
• India: el MD ayuda a los proveedores privados de servicios
• En Ghana se hace uso del Árbol del Porqué

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Publicación del Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA

Seleccione las intervenciones

Una vez definidos sistemáticamente los problemas del desempeño por las partes interesadas, estas proceden a seleccionar las intervenciones con el mismo cuidado. Proponen soluciones, las evalúan según su eficacia, factibilidad y otros criterios de prioridad, y luego deciden qué hacer. Las partes interesadas pueden elegir entre una variedad de métodos que abordan los puntos débiles de los factores que inciden en el desempeño.

Los facilitadores del MD alientan a los integrantes del personal cuyo desempeño se está analizando a sugerir soluciones. Las personas a cargo del trabajo son las que mejor lo conocen y generalmente aportan las ideas más prácticas. Si los integrantes mismos del personal desempeñan un papel importante en la creación de soluciones, será menos probable que sientan que se les imponen las soluciones y también menos probable que se opongan a los cambios (94).

Las partes interesadas se apoyan en criterios de diseño de proyectos para clasificar las posibles soluciones. Con la ayuda de facilitadores del MD, las partes interesadas contestan a las siguientes preguntas:

¿Resolverá realmente el problema la solución propuesta? El uso de las mejores prácticas tomadas de las publicaciones sobre salud reproductiva puede convencer a las partes interesadas de que las soluciones propuestas resultarán eficaces. Las partes interesadas también pueden adaptar la experiencia de los programas locales que han resuelto problemas parecidos. Expertos en logística, comunicación o adiestramiento, por ejemplo, pueden participar y resumir las lecciones aprendidas.

¿Brindará la solución propuesta los mejores resultados con el mínimo de recursos? Una evaluación de costos y beneficios sencilla, subjetiva y rápida puede ser la respuesta a esta pregunta. Las partes interesadas asignan puntos en una escala de 1 a 10 a los costos y beneficios por cada solución propuesta. En los costos están incluidos los factores políticos, sociales, culturales, logísticos y técnicos así como los costos monetarios. El puntaje asignado a los beneficios es la estimación alcanzada por consenso de cuán eficazmente resolverá el problema la solución propuesta o cuánto del problema ha de resolver. Con este rápido análisis se evita efectuar un análisis de costos y beneficios que requiere mucho tiempo y conocimientos especializados (102).

Las partes interesadas pueden comparar la relación entre los costos y beneficios para una variedad de soluciones propuestas. En el programa del IDSS de la República Dominicana la relación entre los costos y beneficios para las soluciones propuestas fluctuaba de 1,4 a 4,0 (ver la figura 2).

¿Es factible la solución propuesta? ¿Puede la solución propuesta resolver el problema a tiempo y con los fondos y el personal disponibles? En caso negativo, ¿puede asignarse más tiempo, encontrarse más fondos o contratarse más personal especializado? Las dudas acerca de la factibilidad no deberán hacer desistir a las partes interesadas de esforzarse por objetivos que pueden parecer imposibles de alcanzar al principio. En el proyecto del IDSS de la República Dominicana, por ejemplo, los facilitadores del MD pensaban que no era posible que los servicios de salud reproductiva se convirtieran de un proyecto especial en un departamento, de más categoría, con un mayor presupuesto y más espacio. Se demostró, en cambio, que era posible porque el IDSS estaba proyectando reestructurarse y porque las mejoras introducidas en los servicios de salud reproductiva como resultado del proceso de MD motivaron al personal de varios niveles a apoyar el ascenso de categoría. Además, los facilitadores del MD produjeron un folleto ampliamente difundido que informaba al personal del IDSS acerca de los servicios de salud reproductiva y los persuadía de la importancia de los servicios (63, 82, 101).

¿Cuenta la solución propuesta con la aceptación de los clientes, la comunidad y los integrantes del personal que llevarán a la práctica la solución? ¿Piensan las partes interesadas que representan a estos grupos que sus representados aceptarán con agrado la solución? ¿Es esta culturalmente aceptable? Por lo común el público valora los cambios en vista de las ventajas, la simplicidad, la compatibilidad con lo que está acostumbrado a hacer, la facilidad con que pueden adaptarse a los cambios y el efecto de esos cambios en su vida personal (29). Las partes interesadas deben llegar a un consenso para reducir la resistencia que los cambios suelen provocar. También pueden discutir cómo conduir los cambios y anticipar aquellos que podrían originar la resistencia más fuerte (ver la capitulo 10).

¿Es sostenible la solución propuesta?¿Cuánta ayuda necesita la organización de los consultores o del ministerio de salud para aplicar la solución? ¿Se continuará aplicando la solución después de que se retire un donante o una agencia cooperante? Los cambios introducidos en la estructura de la organización para acomodar la solución y la participación del personal directivo superior contribuyen a aumentar la probabilidad de que la solución sea sostenible (77).

En general, unas pocas soluciones bien ejecutadas son más sostenibles que muchas soluciones obstaculizadas por los recursos limitados. Los criterios de categoría ayudan a las partes interesadas a concentrarse en las soluciones que más han de contribuir a mejorar el desempeño.

Los criterios de categoría no dictan, sino que guían la elección de soluciones propuestas. Las partes interesadas pueden optar por algunas soluciones aunque la relación entre los costos y beneficios sea alta, a menudo porque deben preceder a las soluciones de mayor categoría. En el proyecto de la India que trabaja con proveedores de servicios privados, por ejemplo, una solución de alta categoría instaba a estos proveedores a comprar suministros el último día del programa de capacitación. Pero era poco probable que los compraran si no existía una estrategia de fijación de precios, ni tampoco una fuente de suministros regular y no se les había impartido adiestramiento en comercialización y el arte de vender, todas ellas soluciones de menor categoría (90).

Algunos criterios pueden ser irrevocables, como la financiación o el plazo inflexible, mientras otros son menos estrictos. En la evaluación de necesidades de Nigeria, por ejemplo, las partes interesadas insistían en abordar cualquier deficiencia que afectara directamente el desempeño de los proveedores de servicios en el dispensario (88). Por lo tanto, las soluciones que abordan la disponibilidad de anticonceptivos, el acceso a servicios de planificación familiar en las zonas rurales y las técnicas de orientación tenían mayor prioridad que las soluciones que abordan la administración, la planificación y la sostenibilidad financiera. Los criterios menos cruciales pero aún importantes pueden clasificarse por consenso o votación (89).

Las partes interesadas deberán considerar la conveniencia de dar una clasificación más alta a ciertas soluciones que pueden llevarse a cabo rápidamente. Si los integrantes del personal pueden mejorar ellos mismos los servicios de salud en poco tiempo sin esperar la ayuda de los supervisores o ministerios, los rápidos resultados demuestran el valor del proceso de MD, demuestran que los cambios son posibles y motivan a los integrantes del personal a mejorar su desempeño. Los inmediatos resultados positivos también alientan a los integrantes del personal a intentar soluciones más difíciles (92) y pueden persuadir a los administradores a proporcionar los recursos para proyectos más ambiciosos (1, 9, 41, 97, 161).