En los años noventa la violencia contra la mujer surgió como centro de atención e interés de las organizaciones internacionales.

• En 1993 la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, Resolución de las Naciones Unidas 48/104 (444).
• Tanto en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) de 1994 como en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de 1995 en Beijing, las organizaciones de mujeres de distintas partes del mundo abogaron por la terminación de la violencia basada en el género como problema de alta prioridad (479). El Programa de Acción de El Cairo reconoció que la violencia basada en el género es un obstáculo para la salud y los derechos reproductivos y sexuales de la mujer, y la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing dedicó una sección entera al tema de la violencia contra la mujer.
• En marzo de 1994 la Comisión sobre Derechos Humanos designó a la primera Relatora Especial sobre la Violencia contra la Mujer y la autorizó a investigar los abusos de los derechos humanos de la mujer (479).
• En 1994 la Organización de Estados Americanos (OEA) negoció la Convención Interamericana para Prevenir, Castigar y Erradicar la Violencia contra la Mujer. Desde 1998, 27 países latinoamericanos han ratificado la convención (82).
• En mayo de 1996 la 49ava. Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución (WHA49.25) en la que se declara la violencia como una prioridad de salud pública (479). La OMS está auspiciando, junto con el Center for Health and Gender Equity (CHANGE) y la London School of Hygiene and Tropical Medicine, un estudio multinacional sobre la salud de la mujer y la violencia en el hogar.
• En septiembre de 1998 el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) reunió a 400 expertos de 37 países para discutir las causas y los costos de la violencia en el hogar, y las políticas y programas para abordarla. El BID financia actualmente proyectos de investigación y demostración sobre la violencia contra la mujer en seis países de América Latina.
• En 1998 UNIFEM lanzó campañas regionales en Africa, Asia y el Pacífico y América Latina destinadas a llamar la atención sobre el problema de la violencia contra la mujer en el mundo (502). UNIFEM también administra el Fondo Fiduciario en Apoyo de las Medidas para Eliminar la Violencia contra la Mujer, iniciativa que desde 1996 ha desembolsado US$3,3 millones para 71 proyectos en distintas partes del mundo (503).
• En 1999 El Fondo de Población de las Naciones Unidas declaró que la violencia contra la mujer es “una prioridad de la salud pública” (445).

Marco de referencia para comprender la violencia por parte de la pareja

¿Qué es lo que causa la violencia contra la mujer? Cada vez más, los investigadores están valiéndose de un “marco de referencia ecológico” para comprender la interacción de los factores personales, situacionales y socioculturales que se combinan para causar abuso (118, 210). En este modelo, la violencia contra la mujer resulta de la interacción de factores en diferentes niveles del medio social.

El modelo puede visualizarse mejor como cuatro círculos concéntricos. El círculo interior representa los antecedentes biológicos y personales que influyen en el comportamiento del individuo en sus relaciones. El segundo círculo representa el contexto inmediato en que el abuso tiene lugar —por lo común la familia u otra relación de trato íntimo. El tercer círculo representa las instituciones y estructuras sociales, tanto formales como informales, en las que se desarrollan las relaciones— el barrio, el lugar de trabajo, las redes sociales y los grupos de compañeros. El cuarto círculo exterior representa el medio económico y social, incluidas las normas culturales.

Una amplia variedad de estudios coinciden en cuáles son los factores que en cada uno de estos niveles aumentan la probabilidad de que un hombre maltrate a la compañera.

• En el plano individual, son factores el maltrato sufrido en la niñez, la violencia marital en el hogar en presencia del niño (218, 310), la ausencia o el rechazo del padre (118) y el uso de alcohol con frecuencia (30, 263, 291, 310, 339, 352).
• En el plano de la familia y las relacione, los estudios transculturales han citado el control masculino de los bienes y la adopción de decisiones dentro de la familia (275, 339) y los conflictos conyugales como factores predictivos del abuso (215, 219).
• En el plano comunitario, el aislamiento de la mujer y la falta de apoyo social, junto con los grupos de contemporáneos del sexo masculino que toleran y legitiman la violencia de los hombres, predicen tasas mayores de violencia (159, 255, 339).
• En el plano social, los estudios de diversas partes del mundo revelan que la violencia contra la mujer es más común en lugares donde los papeles basados en el género están rígidamente definidos e impuestos (210) y donde el concepto de masculinidad está ligado a la dureza, el honor masculino o la autoridad (95, 393). Otras normas culturales relacionadas con el abuso son la tolerancia del castigo físico de las mujeres y los niños, la aceptación de la violencia como medio de resolver las disputas personales, y la percepción de que las mujeres son “propiedad” de los hombres (210, 275, 310, 340).

La cultura: un arma de doble filo

En todas las sociedades existen instituciones, creencias y prácticas culturales que menoscaban la autonomía de la mujer y contribuyen a la violencia basada en el género. Ciertas prácticas matrimoniales, por ejemplo, pueden perjudicar a las mujeres y las niñas, especialmente en lugares donde las costumbres, como la dote y el capital de la novia, han sido corrompidas por la cultura de “consumo” occidental.

En los últimos años, por ejemplo, la dote se ha convertido en una parte prevista de la transacción matrimonial en algunos países, en virtud de la cual los futuros maridos demandan una dote siempre creciente antes y después del matrimonio. Estas demandas pueden intensificarse y llevar al acosamiento, amenazas y abuso; en casos extremos llega al asesinato o al suicidio de la mujer, y el hombre queda en libertad de volver a casarse y demandar una nueva dote (237, 368, 407).

En otras partes se espera que los maridos paguen “el capital de la novia” para compensar a la familia de ésta por la pérdida de mano de obra en el hogar natal. En partes de África y Asia este intercambio también se ha comercializado, y el capital inflado de la novia deja a muchos hombres con la impresión de que han “comprado” una esposa. En una encuesta reciente en la provincia del Cabo de Buena Esperanza de Sudáfrica, 82% de las mujeres dijeron que es culturalmente aceptable que, si un hombre paga lobola (capital de la novia) por su esposa, significa que es propietario de ella. Aproximadamente 72% de las mujeres mismas estuvieron de acuerdo con esa declaración (235).

Ambas tradiciones matrimoniales menoscaban la capacidad de la mujer para escapar de relaciones abusivas. Por ejemplo, en el subcontinente indio, los padres se muestran reacios a permitir que sus hijas retornen al hogar por temor a tener que pagar una segunda dote, mientras que en las culturas en las que el hombre paga el capital de la novia, los padres de ésta deben devolvérselo si la hija lo abandona. Como dijo una mujer maltratada en la India: “Una siente a menudo ganas de huir de todo eso, pero ¿adónde? El único lugar es la casa de los padres, pero éstos siempre tratan de mandarla a una de vuelta” (451).

Las actitudes culturales hacia la castidad femenina y el honor masculino también sirven para justificar la violencia contra la mujer y exacerbar sus consecuencias. En partes de América Latina y el Cercano Oriente, el honor del hombre suele estar vinculado a la “pureza” sexual de las mujeres de su familia. Si una mujer queda sexualmente “mancillada”, sea por haber sido violada o por haber mantenido voluntariamente relaciones sexuales fuera del matrimonio, mancha el honor de la familia (451).

Por ejemplo, en algunas sociedades árabes el honor de la familia se limpia únicamente con la muerte de la mujer o la niña que ha cometido la “ofensa”. En un estudio de homicidios femeninos en Alejandría, Egipto, se encontró que 47% de las mujeres víctimas de homicidios habían sido asesinadas por un pariente después de haber sido violadas (190). En una conferencia reciente que tuvo lugar en Jordania, expertos de seis países árabes estimaron que por lo menos varios cientos de mujeres árabes mueren todos los años como resultado de homicidios para salvar el honor de la familia (231).

Pero la cultura no es estática ni monolítica. Los activistas que abogan por los derechos de la mujer argumentan que las comunidades deben desmantelar los aspectos de la cultura que oprimen a la mujer mientras conservan lo que es bueno. Como dijera la abogada Rosemary Ofibea Ofei-Afboagye, de Ghana, “La cultura que inculca la supremacía masculina y el dominio de la mujer por el hombre debe alterarse” (332).

Las mujeres a la vanguardia del movimiento de los derechos humanos de la mujer señalan que la cultura se invoca a menudo como excusa para justificar prácticas opresivas para la mujer. La doctora Nahid Toubia, de Sudán, pregunta: “¿Por qué la cultura y las costumbres se consideran sagradas e inalterables sólo cuando las mujeres quieren introducir cambios que las beneficien?” (211).

Aunque la cultura puede agravar la vulnerabilidad de la mujer, también puede servir de recurso creativo para intervenir. Numerosas culturas tradicionales tienen mecanismos como la humillación pública o la curación colectiva, que pueden movilizarse como recursos para enfrentar el abuso. Activistas del Territorio del Yukón, de Canadá, por ejemplo, han desarrollado la Sentencia del Círculo, una versión actualizada de las prácticas tradicionales de sanción y curación de los pueblos aborígenes de Canadá. Dentro del “círculo”, las víctimas de delitos, agresores, personal de servicios judiciales y sociales, y residentes de la comunidad escuchan la narración de la víctima y deliberan para determinar la mejor manera de “restaurar la justicia” para la víctima y la comunidad. La sentencia generalmente comprende reparación, servicio comunitario, tiempo en la cárcel, requerimiento de tratamiento y rituales comunitarios para la curación (22, 289).

Programas de salud reproductiva de vanguardia

En países en desarrollo varios programas de salud reproductiva han tomado la delantera en la tarea de abordar la violencia contra la mujer. Esos esfuerzos están facilitando los intentos de otros programas de abordar los complejos problemas de la violencia basada en el género.

Sudáfrica: se aborda la violencia como parte de talleres de "técnicas vitales". La Asociación de Planificación de la Familia de Sudáfrica (PPASA), junto con el Programa Internacional de Hombres como Compañeros, ha confeccionado un programa que integra las actividades participatorias sobre el género, poder sexual y relaciones íntimas en los talleres de "preparación para la vida activa" de PPASA. El programa se inició después de encontrarse en una encuesta de 2.000 hombres sudafricanos que 58% de ellos creían que el concepto de violación no corresponde cuando es el marido quien obliga a la mujer a tener relaciones sexuales, 48% pensaban que la manera de vestirse de la mujer provocaba la violación, y 22% aprobaban que el hombre golpee a su compañera (en comparación con 5% que aprobaban que la mujer le pegue al compañero) (371).

América Latina: integración de los problemas relacionados con la violencia en otros tipos de atención de salud reproductiva. La Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), Región del Hemisferio Occidental, está actualmente colaborando con organizaciones afiliadas en la República Dominicana, Perú y Venezuela para integrar la atención prestada a la violencia basada en el género con otros programas de salud sexual y reproductiva. En Venezuela, por ejemplo, PLAFAM ha impartido capacitación a dispensadores de servicios, ha vuelto a diseñar los formularios para la ruta de los pacientes y ha confeccionado formularios para el resgistro de nuevos casos (12).

Perú: las mujeres escuchan las voces de otras mujeres. ReproSalud, un programa innovador de salud reproductiva de la organización peruana de mujeres Manuela Ramos, ayuda a las campesinas a organizarse para abordar las cuestiones relacionadas con la salud reproductiva que consideran más importantes. De las 51 comunidades que han llevado a cabo diagnósticos desde marzo de 1998, 12 de ellas han señalado que la violencia en el hogar es uno de los tres problemas más importantes (262).

Las Filipinas: organización contra la violencia. El Consejo Coordinador sobre la Violencia contra la Mujer de la ciudad de Davao ha realizado actividades para reducir la violencia en todos los niveles de la sociedad. Estas actividades se extienden desde funciones de títeres que fomentan el diálogo en la comunidad sobre la violencia basada en el género hasta la capacitación en toda la ciudad de la policía, personal de salud y funcionarios del gobierno (70). En 1997 el Consejo de la Ciudad de Davao aprobó el Código de Desarrollo de la Mujer, una memorable ordenanza que promueve y protege los derechos de la mujer y contiene extensas disposiciones sobre la violencia basada en el género en las que se incluyen la orientación integral, el apoyo médico y jurídico a las víctimas y los escritorios de las mujeres en todos los departamentos de policía de la ciudad de Davao (109).

Tanzania: actividades de organización para proteger a las mujeres refugiadas. El Comité Internacional de Rescate ha lanzado un proyecto sobre el abuso sexual y la violencia basada en el género entre las mujeres refugiadas de Burundi alojadas en campamentos del distrito de Kibondo en Tanzania. En el proyecto se han empleado estudios participatorios y compañeras que actúan de agentes de extensión para organizar las comunidades del campamento a fin de abordar la violencia basada en el género. El proyecto ofrece orientación, servicios médicos las 24 horas del día y acceso a servicios anticonceptivos de emergencia en cuatro centros abiertos al público (324).

Liberia: capacitación de parteras tradicionales. En 1993 el Colegio Mother Patern de Ciencias de la Salud de Monrovia, Liberia, se unió a Women's Rights International, una ONG con sede en Estados Unidos, para abordar las consecuencias de la violación durante los siete años de la guerra civil en Liberia. El personal del proyecto en Liberia confeccionó un programa participatorio para parteras tradicionales. En el programa se emplean ejercicios como "El problema de Kaymah", la historia de una mujer violada durante la guerra, para ayudar a las parteras tradicionales a ampliar sus funciones como líderes de la comunidad para abordar la violencia contra la mujer (474).

Nicaragua: investigación de las consecuencias de la violencia para la salud reproductiva. Desde su inicio en 1991, los estudios en colaboración entre la Universidad de Umeå, en Suecia, y la Facultad de Medicina de León, Nicaragua, han recogido algunos de los datos más valiosos disponibles en cualquier parte del mundo sobre las consecuencias de la violencia contra la mujer para la salud reproductiva. Los investigadores, en estrecha colaboración con la Red Nicaragüense de Mujeres Contra la Violencia, integraron las cuestiones relativas a la violencia en una serie de estudios que exploran la mortalidad infantil, el embarazo en la adolescencia, el riesgo de VIH y el peso bajo al nacer. Como lo indican las frecuentes referencias en este informe, estos estudios pioneros han producido abundante información (129).

Fortalecimiento de la respuesta de los servicios de salud: Lecciones aprendidas

Mundialmente, los sistemas y el personal de atención de salud sólo en los últimos tiempos han comenzado a abordar la difícil empresa de responder al abuso físico y sexual. En su mayoría, las intervenciones contra la violencia en ambientes donde se presta atención de salud, con la excepción de un puñado en los Estados Unidos, no han sido formalmente evaluadas, y las intervenciones piloto en ambientes con escasos recursos apenas han comenzado (78, 277). Hay urgente necesidad de más proyectos de demostración, con evaluaciones exhaustivas, para determinar qué surte o no resultado en los distintos ambientes. No obstante ello, han surgido algunas lecciones preliminares:

1. Haga algo más que adiestrar. Si bien es importante adiestrar al personal de salud, el adiestramiento sólo rara vez basta para modificar el comportamiento de ese personal hacia las víctimas de la violencia en el hogar (298, 435). Aunque el adiestramiento puede mejorar el conocimiento y la práctica a corto plazo, su impacto generalmente se debilita a menos que se tomen también otras medidas para apoyar y sustentar las nuevas maneras de proceder (203, 298).

2. Adopte un enfoque de sistemas. Para lograr cambios duraderos se requiere transformar el sistema mismo de salud y modificar el comportamiento de los individuos que prestan servicios de salud (40, 89). Cuando los directores, administradores y el sistema mismo de atención de salud estimulen y recompensen el nuevo comportamiento solícito hacia las víctimas del abuso, el personal de salud se sentirá más capaz de reconocer y abordar la violencia (61, 355, 398, 491).

La adopción de un enfoque de sistemas para abordar la violencia significa que hay que formular políticas y protocolos y asegurarse de que se conviertan en la práctica prevista en todo el sistema de atención de salud, desde las autoridades superiores hasta los proveedores de atención de primera línea (40, 89). (Ver una descripción de enfoques de sistemas en la atención de salud reproductiva en Population Reports, Programas de planificación familiar: Mejorías en la calidad, J-47, noviembre de 1998).

3. Efectúe cambios de procedimiento en la atención del cliente. A menudo, la introducción de cambios de procedimiento, como el agregado de recordatorios para el personal en la historia médica (por ejemplo, pegar tiras de papel con preguntas sobre el abuso, o un sello que recuerde al dispensador de atención que tiene que realizar un examen) o la inclusión de preguntas apropiadas en los formularios de admisión y los horarios de entrevistas puede instar al personal a prestar atención a la violencia en el hogar (329).

En un estudio realizado en Estados Unidos, por ejemplo, las tasas de identificación casi se duplicaron después de la presentación de una hora sobre el tema de la violencia en el hogar ante el personal, y de agregarse una pregunta sobre este problema en el formulario de la historia de los pacientes del departamento de urgencias. La evaluación mostró que el agregado del recordatorio en el formulario y no el adiestramiento fue lo que produjo el cambio (335). En otro estudio de Estados Unidos, la identificación de las mujeres maltratadas en un dispensario de atención primaria de salud se elevó de ninguna, mediante preguntas discrecionales, al 12% cuando se agregó una sola pregunta sobre el abuso en el formulario con la historia médica de la cliente (160).

4. Confronte las actitudes y creencias subyacentes. Casi todos los programas de adiestramiento para el personal de atención de salud se han centrado en el tratamiento clínico de las víctimas. Este modo de proceder, sin embargo, produce resultados limitados porque el personal mismo generalmente tiene los mismos prejuicios y temores sobre el abuso que la sociedad en general. Con la experiencia adquirida en los programas, se ha visto claramente que los dispensadores de atención deben examinar sus propias actitudes y creencias sobre el género, la autoridad, el abuso y la sexualidad antes de que puedan adquirir nuevos conocimientos y pericias profesionales sobre la manera de tratar a las víctimas (252, 277).

En Sudáfrica, por ejemplo, el Proyecto Agisanang de Prevención del Abuso en el Hogar y Capacitación (ADAPT) en asociación con la Unidad de Desarrollo de Sistemas de Salud de la Universidad de Witwatersrand, confeccionó un programa de capacitación en cuestiones tocantes al género que se incorporaría en un currículo de salud reproductiva para enfermeros de cuatro semanas de duración. El programa se centró primero en los enfermeros, no como profesionales de atención de salud, sino como hombres y mujeres que son. Se recurrió para ello a la dramatización, dichos populares y canciones de bodas para ayudar a los participantes a analizar nociones comunes acerca de la violencia y los papeles apropiados del hombre y la mujer. Sólo entonces el programa de capacitación se ocupó de los deberes de los enfermeros como profesionales de salud. En una encuesta posterior a la capacitación se encontró que los participantes ya no creían que el maltrato de la mujer estaba justificado y que en su mayoría aceptaban el concepto de la violación en el matrimonio (252).

5. Defina de nuevo lo que es un buen resultado. Los agentes de salud suelen sentirse reacios a abordar casos de violencia en el hogar por tratarse de un problema que no puede curarse ni siquiera abordarse fácilmente. De allí que algunos proyectos de capacitación hayan tratado de ayudar al personal a reconsiderar su papel no solo como "reparadores" del problema y consejeros, sino también como sostén especial. Esta alteración de las funciones previstas ha ayudado al personal de salud a superar la sensación de resentimiento e impotencia que les invade cuando les toca ocuparse de la violencia en el hogar (374).

La reconsideración del papel del agente de salud también ayuda a promover la autodeterminación de la mujer. En el asesoramiento concerniente al abuso, como en el asesoramiento sobre la anticoncepción, no se deberán dar instrucciones y se respetarán las decisiones de la mujer. Como dijera un promotor de este enfoque: "Estamos tratando de vencer la frustración de los dispensadores de atención de salud que no entienden que a una mujer maltratada le cuesta decidirse a hacer algo. Cuando le pedimos a una mujer que en 10 minutos tome una decisión, le estamos diciendo: 'Nosotros sabemos lo que le conviene', lo cual no nos diferencia del agresor que toma todas las decisiones por ella" (452).

6. Dé oportunidad de practicar un nuevo comportamiento. Dos importantes obstáculos que impiden hacer preguntas a las clientes sobre el abuso son la creencia de los agentes de salud de que la violencia no es común entre ellas y su temor al modo en que las clientes puedan responder (151, 428). Es posible ayudar a vencer esos dos obstáculos si se brinda la oportunidad de practicar un nuevo tipo de comportamiento. El médico pakistaní Fariyal Fikree a menudo les dice a sus estudiantes de medicina, "Vayan y hagan a las cinco próximas pacientes del dispensario una simple pregunta del examen para averiguar si hay abuso. Teniendo como base esta experiencia directa, estarán en mejor posición de evaluar la utilidad de esta práctica."

Con este ejercicio se quiebra la resistencia del estudiante, las suposiciones quedan remplazadas por la experiencia y se estimula el interés por aprender algo más sobre la violencia en el hogar. Generalmente, los estudiantes salen de esta experiencia asombrados de ver cuántas mujeres revelan el abuso sufrido y cuán dispuestas están a hablar sobre esos problemas (151).

7. Planee por dónde comenzar. Es difícil cambiar los sistemas de salud. Generalmente lo mejor es empezar donde es más probable obtener buenos resultados. Por lo común, en esta forma de obrar hay que decidirse a llevar a cabo intervenciones piloto en lugares donde hay considerable apoyo interno y externo para los cambios.

Para el apoyo interno es importante obtener temprano el compromiso y sostén del personal directivo superior. Los esfuerzos por integrar la sexualidad en los programas de planificación familiar han demostrado que el apoyo institucional es absolutamente esencial para el éxito del programa (24, 398).

En cuanto al apoyo externo, lo mejor es realizar intervenciones piloto en lugares donde ya existen servicios de apoyo y envío de clientes para las víctimas de malos tratos. Esto no será posible en todos los casos, pero dado que hay tan pocas iniciativas piloto en lugares con recursos precarios, es lógico comenzar donde ya se dispone de bienes comunales.

8. Planee para el movimiento de personal. En la mayoría de los sistemas de salud, especialmente en los países en desarrollo, es común la continua rotación del personal en los dispensarios y otros centros de salud. Estas medidas sobre la violencia deben institucionalizarse y será necesario impartir constantemente capacitación a los nuevos integrantes del personal (329).

/9. Seguimiento. Los programas deberán ofrecer apoyo continuo a los individuos e instituciones que tratan de modificar su respuesta a la violencia en el hogar. Los proyectos que han intentado introducir cambios mediante el adiestramiento de los instructores, o sea, invitando a los agentes de salud a asistir a un curso centralizado de capacitación, esperando luego que dupliquen la capacitación en el lugar donde trabajan, generalmente han encontrado que esos planes no funcionan bien sin considerable continuidad y apoyo (61).