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¿Por qué los dispensadores de atención de salud no han abordado antes la violencia contra la mujer? Los médicos suelen pensar que el obstáculo que impide una mejor atención no son ellos, sino los pacientes (139). Pero los agentes de salud mismos son con frecuencia parte del problema (ver la Guía espécial).

Una compleja interacción de consideraciones profesionales, culturales, personales e institucionales configura la capacidad y disposición de los agentes de salud para abordar la violencia en el hogar, según estudios realizados en África, América Latina, Asia y los Estados Unidos (86, 143, 252, 361, 374, 428, 465). Algunas de las barreras más grandes que se oponen a una respuesta efectiva son la falta de competencia técnica de los dispensadores de atención de salud, los estereotipos culturales y la actitud social negativa, y las restricciones institucionales.

Falta de competencia técnica y de recursos. Es común que los agentes de salud no hagan preguntas a las mujeres sobre su experiencia con la violencia por sentir que no están preparados para responder a las necesidades de las víctimas. Algunos consideran que la violencia en el hogar es un asunto personal y temen que las clientes se enfaden u ofendan si les hacen esas preguntas. Otros piensan que no disponen del tiempo ni de los recursos necesarios para ayudarlas (86, 374, 428).

Es probable que los profesionales que han recibido capacitación especial sobre la violencia hagan preguntas sobre este problema y se sientan capaces de abordar las necesidades de las mujeres maltratadas (309, 434). Aunque algunas escuelas profesionales están intentando abordar la violencia en el hogar —por ejemplo, las escuelas de enfermería en los Estados Unidos (476)— en su mayoría las escuelas profesionales de todo el mundo no se ocupan de la violencia o lo hacen de manera mínima (5, 321, 353). Por ejemplo, en un estudio de los Estados Unidos se encontró que dos tercios de los profesionales de la salud nunca habían recibido capacitación sobre la violencia en el hogar (434). En México y Zimbabwe los dispensadores de atención de salud decían que su preparación médica era en realidad un obstáculo que les impedía abordar el abuso puesto que los preparaba sólo para atender los síntomas físicos del paciente más bien que a toda la persona (143, 465).

Estereotipos culturales y actitud social negativa. Los dispensadores de atención de salud generalmente comparten los mismos valores culturales y la misma actitud social negativa hacia el abuso que predominan en la sociedad en general. Pueden pensar entonces que algunas mujeres merecen ser maltratadas o que es obligación de la esposa estar sexualmente disponible para su marido en todo momento (252). Por lo común también asumen que la violencia en el hogar y la agresión sexual tienen lugar sólo entre las mujeres pobres o entre las mujeres de cierto origen étnico o religioso (86, 252). Esas maneras de pensar impiden responder de manera comprensiva y solícita a las mujeres maltratadas que buscan atención.

En Sudáfrica, por ejemplo, se encontró en un estudio que las enfermeras generalmente reconocían que la violencia en el hogar es un serio problema para las mujeres, pero también pensaban que la actitud y la manera de actuar de las mujeres mismas podían provocar violencia, e inclusive llevar a que se las violara (252). Los enfermeros, por otra parte, presentaban una larga lista de razones que justificarían la decisión del hombre de golpear a la esposa, incluso si ella le desobedecía, le faltaba el respeto o descuidaba sus deberes de ama de casa y el cuidado de los hijos. No pensaban que se comete violación si el hombre fuerza a la esposa a tener relaciones sexuales y creían que la práctica de golpear a la mujer es un medio para imponer disciplina y una forma de expresar amor o indulgencia (252).

Aun en culturas donde la violencia del compañero se considera inaceptable, la actitud social negativa hacia las mujeres maltratadas suele estar profundamente arraigada y es difícil de vencer. Estas ideas pueden influir en el modo como los agentes de salud valoran la veracidad de la mujer o su responsabilidad por lo que le ha ocurrido. En los Estados Unidos, por ejemplo, los clínicos revelaron que estaban prejuzgando cuando hacían declaraciones como ”Una mujer que ha sido golpeada le cuenta a uno lo que uno quiere oír” y “Es difícil tratar con una mujer que está envuelta en una situación de violencia. Cuesta mucho aceptar a una mujer que no sale de semejante situación” (86).

Algunos clínicos pueden vacilar en aceptar lo que les cuenta una mujer acerca de la violencia sufrida porque se identifican con el transgresor. Como dijo un médico estadounidense, “Quizá me hace sentir incómodo el hecho de que yo mismo he experimentado esa clase de furia” (374). Las agentes de salud que han sido víctimas de abuso ellas mismas también pueden encontrar difícil tocar el tema de la violencia con las clientas. En varios estudios se ha encontrado que una de cada tres mujeres que practican la medicina ha experimentado violencia (252, 309, 370, 428).

Restricciones institucionales. Los clínicos que trabajan con víctimas de la violencia suelen pensar que sus instituciones y colegas valoran menos ese tipo de trabajo que otras clases de intervención clínica (86). Casi todos los programas destinados a abordar el abuso en establecimientos de atención de salud son fruto del trabajo de individuos muy dedicados, pero las iniciativas de éstos rara vez han pasado a formar parte de la política institucional. Cuando ellos dejan la institución, muchos programas pierden ímpetu y algunos se dan por terminados (86, 298).

La responsabilidad o el compromiso legal es una cuestión muy importante que contribuye a que los agentes de salud no hagan más por las víctimas del abuso. En algunos países los agentes de salud a menudo se rehúsan a examinar a mujeres violadas o malratadas de un modo u otro porque quieren evitar tener que atestiguar en el tribunal (221, 347, 465). Otros países han aprobado leyes en virtud de las cuales los agentes de salud están obligados a notificar los casos de abuso de menores y, en ocasiones, de abuso de mujeres adultas. Pero en el caso de víctimas adultas, esas leyes son generalmente contraproducentes pues le quitan control a la víctima, ponen en peligro su seguridad personal y reducen la probabilidad de que la mujer busque atención de salud por temor a que, como resultado, arresten a su compañero (7, 78, 221, 236, 461).

Sando Moore/Women's Rights International

La dedicación de los líderes de la comunidad es esencial. Parteras tradicionales de Liberia desempeñan distintos papeles en la tragedia de una mujer violada durante la guerra y aprenden de esa manera a dirigir a la comunidad en la respuesta al abuso sexual de la mujer.

Las necesidades de la mujer suelen no tenerse en cuenta a causa de lagunas burocráticas o de la coordinación inadecuada entre el sistema de salud y el de justicia penal. En algunos países está prohibido que los médicos traten a las mujeres que han sido violadas o maltratadas sin autorización judicial o policial. En otros, sólo los médicos forenses nombrados por orden judicial pueden examinar a las víctimas de delitos (461). En Zimbabwe, por ejemplo, la mujer que ha sido violada puede tener que esperar tres días o más para obtener una cita con un médico del gobierno. Estos médicos son los únicos autorizados para documentar los casos de violación o agresión. Para entonces, toda la evidencia física puede haberse perdido (465). En otras partes, como Centroamérica, India y Perú, existen requisitos similares (202, 220, 361).

La escasez de servicios de envío de casos y la insuficiente coordinación entre éstos y los agentes de salud, generalmente impiden que las mujeres reciban la atención médica necesaria, como anticonceptivos de emergencia y pruebas de detección de ITS. En Zimbabwe, por ejemplo, una mujer que había sido violada declaró: “La policía dijo que no podían registrar mi caso sin un examen medicolegal. Fui a ver a la enfermera jefe (del centro de salud). Me aconsejaron entonces que fuera al (centro de mujeres). Me enviaron a Bienestar Social. En Bienestar Social me pasé todo el día yendo de una persona a otra. Volví al día siguiente y me dijeron que volviera a la comisaría de policía” (465).

Resistencia de las mujeres a revelar la violencia sufrida. A menos que se pregunte directamente a las mujeres acerca de la violencia, muchas no ofrecen voluntariamente información. Por ejemplo, como se hace notar en el cuadro 3, las EDS de Nicaragua revelaron que más de un tercio de las mujeres que habían sido maltratadas por sus compañeros nunca habían hablado de ello con nadie. Aunque 57% de las mujeres habían sufrido lesiones, sólo 13% habían recibido alguna vez atención médica. Incluso entonces, la mayoría de las mujeres no revelaron la causa de las lesiones. Sólo 7% de ellas declararon haber buscado ayuda alguna vez en un centro de salud u hospital (386).

La vergüenza era una de las principales razones citadas por las mujeres de Nicaragua para explicar por qué no habían dado a conocer la violencia sufrida. Como explicó una mujer, “Pensaba que sólo hay unas pocas personas que viven así y que me daría vergüenza que alguien se enterara de que él me pegaba de esta manera” (131). Muchas mujeres no mencionan la violencia porque temen que se les achaque la culpa. En Estados Unidos, una mujer contó a los investigadores que, aunque a menudo había ido a ver el médico para que le tratara las lesiones, por nueve años no mencionó a nadie la causa de esas lesiones (379).

El temor a las represalias del agresor es otra razón por la cual las mujeres no hablan. Como observó una mujer en Estados Unidos: “Yo sabía que si les contaba lo que realmente había pasado, llamarían a la policía y tendría que hacer una denuncia, y no podían garantizarme que me protegerían de este maníaco las 24 horas del día” (379).

En gran parte del mundo las mujeres no pueden obtener atención de salud sin conocimiento o permiso del cónyuge o de otros hombres de la familia (333, 386). La movilidad de las mujeres que viven en relaciones abusivas está habitualmente sujeta a un estricto control, y los maridos abusivos pueden recurrir a medidas extremas para evitar que las esposas consigan ayuda. A menudo los hombres no permiten que la esposa visite el centro de salud sin alguien que la acompañe, especialmente si van para tratarse las lesiones recibidas en un acto de violencia (293). Sobre todo es muy poco probable que una mujer revele el abuso sufrido a un dispensador de atención de salud delante de su agresor.