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Una vez que una mujer decide buscar ayuda en una institución de atención de salud, la respuesta que reciba es de importancia crucial. Muchos clínicos temen que si hacen alguna pregunta a las pacientes sobre la violencia y el abuso sexual, se abrirá una “caja de Pandora” de la que surgirán cuestiones para las que no tienen ni el tiempo ni la competencia necesarios (428). Pero cuando los agentes de salud omiten hacer preguntas sobre la violencia, especialmente cuando no hay signos obvios de ella, las mujeres probablemente asuman que no les interesa (465). Una reacción indiferente u hostil de los agentes de atención de salud refuerza la sensación de aislamiento y autocensura de la mujer, a quien le resultará más difícil volver a mencionar el tema.

Especialmente devastadora es la falta de secreto profesional y el riesgo que se le crea a la mujer de sufrir más abuso. En Zimbabwe una mujer se quejó: “Fui al hospital porque mi marido me golpeó cuando quedé embarazada. Lo que más me dolió fue el hecho de que los médicos y enfermeras que me atendieron no consideraban que se trataba de información confidencial. En la sala todos se enteraron de que mi marido me había pegado” (465).

Frente a la indiferencia y hostilidad del personal de salud, muchas mujeres se sienten otra vez víctimas del sistema supuestamente encargado de ayudarlas. Una mujer latinoamericana que fue a un centro de salud dijo: “Me sentí herida porque cuando una va allí espera que alguien le dé un poco de ayuda. Pero una vez allí una se siente todavía más desanimada...No la alientan para nada...La tratan igual que el cajero del supermercado” (202).

En Panamá, una mujer que tuvo un aborto espontáneo como resultado de las palizas del marido, describió su experiencia en el centro de salud de esta manera:

Cuando el médico me atendió, le expliqué qué había pasado, que había recibido una paliza, y le dije: “Ya sé que no es función suya, pero necesito un favor. Mi marido está afuera, en el pasillo, y necesito que usted llame a un policía para ayudarme a pararlo antes de que me agarre de nuevo.” El médico le respondió que ese problema no le atañía y que podía irme cuando quisiera. Me dijo solo: “Tome esto para la hinchazón” y me dejó sola en la habitación. (347)

“Tengo la impresión de que algunas mujeres han estado esperando toda la vida a alguien que les pregunte”, observa Ana Flavia d’Oliveira, una médica brasileña de salud pública que puso en marcha un programa de pruebas de detección de abuso entre las pacientes a las que presta atención prenatal (213). En efecto, la mayoría de las mujeres, dejando de lado si han sido o no maltratadas, creen que los médicos deberían normalmente hacer preguntas a las clientas acerca del abuso (71, 161). Entre las mujeres sudafricanas que asistían a un dispensario de salud de la comunidad en Ciudad del Cabo, por ejemplo, 88% dijeron que les agradaría que durante las visitas al consultorio se les hicieran de costumbre preguntas sobre la violencia (251).

Es muy importante de qué manera se le pregunta a la mujer acerca de la violencia pues de ello depende que ésta revele o no la situación en que se encuentra. Si las preguntas se hacen con tacto y comprensión, es más probable que responda verazmente. Las mujeres están más dispuestas a hablar sobre el abuso si perciben que el clínico es solícito y resulta fácil hablarle y si se les ofrece una visita de seguimiento (293, 379).

Si en el dispensario o consultorio hay folletos o carteles referentes a la violencia en el hogar, las mujeres pueden sentirse más cómodas y dispuestas a hablar sobre el abuso (293). El personal médico ha encontrado en ocasiones que es útil llevar prendido en la ropa un botón que diga: “Está bien que me hable sobre la violencia y el abuso en el hogar”. En Estados Unidos, una asociación médica produjo un cartel para colocar en las salas de espera que dice: “Nosotros podemos olvidarnos de preguntar, pero siempre queremos saber si está expuesta a la violencia en su hogar” (48).

Cuando haya signos obvios de abuso, como lesiones inexplicadas, los agentes de salud deberán preguntar: “¿Quién le hizo esto?” Si no hay signos, los clínicos encuentran que la mejor manera de preguntar sobre la violencia es tocar siempre este tema cuando se toma la historia clínica (ver la Cómo preguntar acerca del abuso en la Guía espécial). El agente de salud puede decir: “Como la violencia es tan común estos días, les pregunto a todas mis pacientes si alguna vez las ha lastimado alguien cercano a ellas.” Esta forma de expresarse puede ayudar a que la mujer no sienta que las preguntas están dirigidas a ella en particular.

Se han confeccionado varios cuestionarios breves de detección para ayudar a los agentes de salud a reconocer a las víctimas de abuso (120, 146, 295). En un dispensario de atención prenatal, la detección de violencia durante toda la vida se elevó del 14% con las preguntas habituales durante una entrevista del servicio social al 41% con examen de determinación de abuso de 5 preguntas (328). En otro estudio se encontró que con tres breves preguntas pueden reconocerse casi todas las mujeres que han sido maltratadas:

Cousins/Women and Law in Southern Africa (500)

Cuando una mujer revela que es maltratada, es importante que los dispensadores de salud hagan preguntas con tacto y consideración, sin decirle qué debe hacer, pero ayudándola a examinar sus opciones. Lo que el dispensador de salud dice y aconseja suele influir en la actitud y acciones de las clientes.

1. ¿Alguien le pegó, le dio puntapiés o puñetadas o la lastimó de alguna manera durante el año pasado? De ser así, ¿quién es esa persona?”
2. ¿Se siente segura con su compañero actual?”
3. ¿Hay un compañero con el que tuvo relaciones que ahora la hace sentir en peligro?”

Para hacer estas preguntas se necesitaron en promedio sólo 20 segundos, menos del tiempo requerido para medir los signos vitales de la cliente (146).

No hay consenso internacional sobre la necesidad de examinar a todas las mujeres que visitan un servicio de atención de salud para determinar si han experimentado violencia. Algunos promotores de esta medida argumentan que sin este examen se quebranta la calidad de la atención de salud (49). Otros creen que el examen de todas las mujeres en todas las visitas tal vez no sea factible, sobre todo si el presupuesto es limitado y el personal está sobrecargado de trabajo. A algunos preocupa el hecho de que el reconocimiento de las mujeres maltratadas puede resultar contraproducente si no hay servicios ni recursos que ofrecerles, lo que llevaría a una mayor frustración de las clientas y los dispensadores de atención de salud (277).

Cada servicio de salud deberá decidirse por la política de detección que mejor satisfaga las necesidades de las clientas y los recursos locales. En lugar de examinar a todas las clientas, puede optarse por lo siguiente:

Cuando haya signos de abuso, hay que preguntar. Sin preguntar, es difícil reconocer a las mujeres que sufren abuso. Los agentes de salud deberán tener presente que, contrariamente a lo que se cree en general, las lesiones físicas no constituyen el síntoma más común de abuso en las mujeres. Más comunes son las vagas enfermedades crónicas sin causa física aparente. Esas enfermedades y otros síntomas clave dan la señal de alarma de la posible violencia y abuso sexual en el hogar que deberá despertar las sospechas del agente de salud (166, 343, 370) (ver la Cómo preguntar acerca del abuso en la Guía espécial). En presencia de uno o más de estos síntomas, los agentes de salud deberán preguntar directamente acerca del abuso.

Examen estratégico. Otra alternativa es examinar a todas las mujeres para detectar abuso en ciertos servicios que se consideran estratégicos debido al número de mujeres maltratadas que concurren allí porque hay de por medio riesgos especiales o porque ofrecen una buena oportunidad para discutir el abuso. El examen habitual podría ser especialmente apropiado en los siguientes servicios:

• Servicios de salud maternoinfantil. Por ser la violencia al menos tan común y a menudo más seria que una variedad de otros trastornos que los agentes de salud examinan habitualmente durante el embarazo, casi todos los expertos sostienen que todas las mujeres que concurren a los servicios de atención prenatal deberán someterse a un examen para determinar si hay abuso (64, 295). El ambiente en que se prestan esos servicios es especialmente apto para hablar sobre el abuso porque al repetirse las visitas se establecen lazos de confianza. El examen postparto también es importante puesto que la violencia puede volverse más frecuente o más grave después del mismo (176). Las visitas al pediatra, incluidas las del bebé sano, ofrecen otra excelente oportunidad para reconocer y ofrecer apoyo a las madres y los niños expuestos a la violencia (20).
• Servicios de salud reproductiva. Las discusiones sobre anticonceptivos o la prevención de ITS dan oportunidad de hablar sobre el abuso. Las mujeres que han sido maltratadas en el pasado o que actualmente son víctimas de la violencia tal vez no sean capaces de controlar la oportunidad propicia para las relaciones sexuales ni de negociar el uso del condón. De allí que el examen habitual de los programas de planificación familiar y de prevención de ITS es esencial para asegurar que los mensajes de asesoramiento se ajusten a las necesidades de las mujeres que sufren malos tratos y de las mujeres sexual o emocionalmente maltratadas.
• Servicios de salud mental. Puesto que la violencia está relacionada con trastornos de la salud mental como la depresión y el trastorno de estrés postraumático (53, 66, 375), se considerará que las mujeres que concurren a los servicios de salud mental constituyen un grupo de alto riesgo, particularmente expuesto a la violencia.
• Departamentos de urgencia. La violencia por parte del compañero es la causa de numerosas lesiones físicas entre las mujeres adultas (ver la Capitulo 5.2), y es probable que las mujeres con lesiones que justifican la atención médica estén entre las más gravemente maltratadas. Por lo tanto, es razonable preguntar a todas las mujeres que llegan a las salas de urgencia con lesiones traumáticas si esas lesiones se deben a la violencia del compañero íntimo (120, 297).