Transmisión del VIH de la madre al hijo

Casi 5 millones de niños han muerto de SIDA antes de cumplir los 15 años de edad desde el inicio de la epidemia, y se estima que 2,7 millones de niños viven con el VIH. Otros 800.000 fueron infectados en 2001 solamente, aproximadamente 90% en el África Subsahariana (432).

La abrumadora mayoría de los niños con el VIH fueron infectados por sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. La prevención de la transmisión de la madre al hijo ocupa ahora un alto orden de prioridad en los programas de lucha contra el VIH/SIDA. Sin tratamiento, las tasas de transmisión de la madre a la criatura oscilan entre el 15% y el 20%, de acuerdo con estudios realizados en Europa y Estados Unidos. La lactancia materna puede llevar a un riesgo adicional de transmisión del VIH del 10% al 20%, según estudios realizados en África (415).

¿Amamantamiento?

Por otra parte, los estudios recientes sugieren que los bebés que toman exclusivamente el pecho hasta los tres meses podrían tener menos riesgo de contraer el VIH de la madre que los que reciben otros líquidos y alimentos además de la leche materna (428, 438). Una explicación es que los factores inmunitarios de la leche materna protegen al bebé del VIH, pero que los contaminantes que se encuentran en otros líquidos y alimentos contrarrestan el beneficio al dañar el estómago de la criatura (428). Estos estudios, de confirmarse en futuras investigaciones, sugieren que el amamantamiento exclusivo hasta los tres meses de edad podría presentar una alternativa a las madres VIH-positivas que quieren amamantar a sus hijos. Muchas prefieren no darles el biberón por el estigma asociado con esta alimentación, la admisión en algunas comunidades de que una tiene el VIH, y porque la fórmula para el biberón puede ser demasiado cara.

CONASIDA

Cartel de México. La transmisión del VIH de la madre al hijo es un problema creciente.

¿Qué puede hacerse?

La OMS recomienda una triple estrategia para prevenir la transmisión del VIH de la madre al hijo. La primera está destinada a prevenir la infección de la madre, especialmente entre las mujeres jóvenes. La segunda se trata de prevenir los embarazos involuntarios entre las mujeres VIH-positivas, y la tercera, de ampliar el acceso a las terapias antirretrovíricas.

Los programas educativos pueden ayudar a reducir la transmisión de la madre al hijo si contribuyen a que los jóvenes comprendan y eviten los riesgos de infección por el VIH y del embarazo. Estos programas pueden llegar a la juventud en las escuelas, preferiblemente antes del inicio de la actividad sexual. Los programas de planificación familiar pueden empeñarse más en ayudar a las mujeres con VIH a que eviten el embarazo involuntario. Las jóvenes que contemplan la posibilidad de quedar embarazadas deberán considerar la conveniencia de someterse a la prueba de detección del VIH. En el caso de las jóvenes que han quedado embarazadas y han sido infectadas por el VIH, el proveedor de atención de salud deberá hablar con ellas acerca de las opciones factibles de alimentación del bebé.

Donde se disponga del medicamento antirretrovírico Nevirapine, que ha demostrado reducir el riesgo de transmisión en un 50% aproximadamente (416), es aconsejable ofrecerlo. El uso de estos medicamentos antirretrovíricos para prevenir la transmisión del VIH de la madre al hijo ha sido intensamente estudiado. En los países desarrollados el uso combinado de los medicamentos antirretrovíricos, las cesáreas electivas y la alimentación con biberón desde el nacimiento han contribuido a reducir a menos del 2% el riesgo de transmisión del VIH de la madre infectada al hijo (415).

Cómo puede hacer daño la cultura

En distintas partes del mundo una variedad de prácticas y tradiciones culturales contribuyen a que aumente el riesgo de contraer el VIH/SIDA entre los jóvenes. En general, estas prácticas y tradiciones afectan más a los jóvenes que a los adultos, y afectan a las mujeres jóvenes más aún que a los hombres jóvenes.

La condición de la mujer

En muchas sociedades se espera de la mujer y se le enseña que debe subordinar sus propios intereses a los del compañero. Con semejantes expec-tativas, las jóvenes suelen sentirse incapaces de protegerse contra la infección por el VIH y los embarazos involuntarios. A menudo las adolescentes son víctimas del abuso y la coerción sexual. En Kenia 40% de las estudiantes del ciclo secundario sexualmente activas dijeron que habían sido forzadas u obligadas con engaños a tener relaciones sexuales (3). En Camerún 40% de las adolescentes declararon que el primer coito fue forzado (313). Las jóvenes a veces se rinden a las demandas sexuales por temor a que, si las rechazan, se las violará de cualquier manera (205).

El abuso que sufren las esposas está muy extendido. En algunos países más de 40% de las mujeres han sido agredidas por el compañero (119). La violencia basada en el género está estrechamente ligada al VIH/SIDA (220). En Rwanda, por ejemplo, las mujeres VIH-positivas con un compañero VIH-positivo tenían más probabilidades de informar sobre la coerción sexual en la vida de relación que las mujeres sin VIH (380). En Tanzania la violencia de parte del compañero era 10 veces mayor entre las jóvenes VIH-positivas que entre las mujeres VIH-negativas (220). Muchas mujeres no se atreven siquiera a traer a colación el tema de los condones para protegerse contra la infección por el VIH por temor a ser físicamente agredidas (381).

Prácticas matrimoniales

En numerosas culturas el valor adjudicado al hecho de tener hijos conduce comúnmente al matrimonio precoz y a la procreación temprana. Se dan en matrimonio niñas de hasta solo 10 años de edad a hombres mayores a fin de estrechar amistades y lazos económicos entre las familias. Cuando las muchachas se casan con hombres mayores pueden ser vulnerables a la infección por VIH pues por lo común los maridos ya han tenido varias parejas sexuales. Las jóvenes esposas suelen quedar ocultas a los ojos del mundo por la existencia de barreras sociales, políticas y religiosas (423), mientras es frecuente que los maridos tengan otras parejas sexuales (12).

En algunos países se practica la poligamia, lo que significa que el varón puede tener numerosas esposas. En África, cuando el marido busca una nueva esposa, generalmente más joven, posiblemente tenga en ese proceso contacto sexual con varias mujeres y corre el riesgo de llevar el VIH a su hogar (7, 12, 41). En algunas culturas se practica dejar en herencia a la esposa, una tradición por la cual, cuando muere el marido, se entrega la esposa al cuñado de ésta. De tal manera cualquiera de los dos puede estar en riesgo de infección por el VIH si el otro está infectado. Las viudas jóvenes están especialmente en riesgo porque es más probable que busquen, o las busquen, otras parejas sexuales (6, 277, 321).

En algunas sociedades es necesario pagar una dote nupcial cuando el hombre y la mujer se casan. En África el hombre paga la dote a la familia de la mujer. Una vez sellada la unión con la dote, se considera que se ha “pagado por la mujer”, quien generalmente no puede abandonar a su marido si surgen problemas conyugales. Aun si el comportamiento del marido la pone en riesgo de infección por el VIH, es probable que la mujer no pueda protegerse (119).

Ritos de paso

Los ritos culturales de paso de la infancia a la edad adulta, pese a que tradicionalmente sirven para unir a las comunidades, pueden incrementar el riesgo de infección por VIH. Por ejemplo, la circuncisión tradicional masculina o femenina a veces se lleva a cabo con equipo no esterilizado. Los investigadores piensan que la circuncisión masculina reduce el riesgo de transmisión del VIH pues se corta la porción del prepucio especialmente vulnerable al VIH (vea el siguiente cuadro). En algunas comunidades, sin embargo, las ceremonias de circuncisión con frecuencia están acompañadas de actos de experimentación sexual posteriores a la iniciación, con lo cual aumenta el riesgo de contraer el VIH (174, 350). Por ejemplo, entre los massai de África Oriental los varones de la misma edad mantienen una relación tan estrecha que, después de la circuncisión, los iniciados comparten esposas y novias (350).

Prácticas sexuales

Algunas prácticas sexuales como el coito seco, o sea, la inserción de objetos extraños para secar la vagina o para estrecharla, pueden dejar cortaduras y rasguños que crean aberturas a través de las cuales pasa el VIH (321). Otras prácticas, como la prueba de la virginidad de las mujeres, pueden adjudicar tan alto valor a la castidad que las mujeres no casadas practican, en cambio, el coito anal, que las expone a un riesgo aún mayor de ser infectadas por el VIH que el coito vaginal (341).

La circuncisión masculina y el VIH/SIDA: ¿son los adolescentes la clave?

La circuncisión masculina está relacionada con tasas más bajas de adquisición del VIH, de acuerdo con estudios epidemiológicos y ecológicos. La circuncisión masculina es la remoción quirúrgica del prepucio del pene (379). Los hombres no circuncisos tienen una probabilidad dos a ocho veces mayor de ser infectados por el VIH (112, 253, 394).

Los datos sugieren, además, que la circuncisión masculina también protege contra otras ITS, inclusive el chancroide, sífilis, herpes genitales y gonorrea. También parece reducir el riesgo de carcinoma del pene e infecciones de las vías urinarias (252).

Las pruebas más convincentes sobre el VIH y la circuncisión masculina provienen de Uganda. En un estudio de 187 parejas discordantes en las que la mujer estaba infectada por el VIH pero no el hombre, ningún hombre circunciso contrajo el VIH en un período de prueba de 30 meses. Entre los hombres no circuncisos, 29% de ellos se infectaron. Entre las 223 parejas discordantes en las que el hombre era VIH-positivo pero no la mujer, era menos probable que los hombres circuncisos transmitieran el virus a las mujeres, pero este efecto protector disminuía con las cargas víricas más altas (101).

Mundialmente, alrededor de la cuarta parte de los hombres están circuncisos, sobre todo en Norteamérica, en países del Oriente Medio y Asia con numerosos habitantes musulmanes, y en partes de África (252). En las comunidades judías e islámicas la circuncisión se practica como rito religioso poco después del nacimiento (175). En numerosas culturas africanas se practica entre los adolescentes como rito de paso a la edad adulta. Además, se practica como procedimiento médico para tratar infecciones, lesiones o anomalías del prepucio (379).

Los investigadores creen que el prepucio es una puerta de entrada fácil para el VIH y otros organismos patógenos. La superficie interior del prepucio es rica en células especiales llamadas células de Langerhans. Estas células son especialmente vulnerables al VIH y parecen ser el medio primario de penetración del VIH en el pene (348) Además, el prepucio es susceptible al trauma durante el coito, lo que puede hacerlo vulnerable al VIH (112). Las diferencias en materia de religión, prácticas sexuales o higiene relacionadas con los grupos étnicos que favorecen la circuncisión no parecen explicar la relación entre la circuncisión y la infección por VIH (17, 394).

La importancia de la edad

La edad en que una persona se somete a la circuncisión parece ser de particular importancia. En la región de Rakai, en Uganda, por ejemplo, la circuncisión practicada antes de los 12 años de edad estaba significativamente relacionada con el riesgo decreciente de VIH, no así la circuncisión realizada a los 13 años de edad o más. La prevalencia del VIH correspondiente a los hombres circuncidados a los 12 años de edad o menos era del 7%, de 15% la de los hombres circuncidados a los 13 años de edad o más, y del 14% entre los que no habían sido circuncidados (178). Otros investigadores han comunicado resultados similares (51).

Cada vez más los expertos piden que la circuncisión pase a ser parte de una estrategia de salud pública para reducir la adquisición del VIH (17, 112, 252). Si se accediera a este pedido, los datos recogidos sugieren que los adolescentes, especialmente los que tienen menos de 12 años de edad, constituirían un importante punto de partida. Para reducir considerablemente la transmisión de VIH, los varones tendrían que someterse a la circuncisión antes de alcanzar la madurez sexual (51) y antes de que empiecen a tener relaciones sexuales.

Otros científicos incitan a obrar con precaución hasta que los elementos de juicio sean más claros. Para reunir datos confirmatorios habría que realizar ensayos clínicos para practicar la circuncisión a niños jóvenes, situación esta que plantea difíciles cuestiones éticas (101). Poco es lo que se sabe acerca de los efectos y la eficacia en relación con los costos de la circuncisión masculina como estrategia de salud pública. En una reciente reunión de expertos se encontró que es prematuro recomendar la circuncisión en comunidades que no la practican (379).

Además, la circuncisión no es una protección absoluta contra el SIDA. Los hombres circuncidados aún están en riesgo (40). De allí que algunos científicos recomienden que los programas que consideran la circuncisión masculina para la prevención del SIDA deberían incluir otras medidas eficaces, como la promoción del condón, el cambio de comportamiento y la prevención de las ITS (112).

Doble protección: para evitar el embarazo y el VIH/SIDA

El condón es el único método anticonceptivo que ofrece doble protección, es decir, protege contra el embarazo y contra la mayor parte de las ITS, incluido el VIH. El uso del condón junto con otro método de planificación familiar como protección extra contra el embarazo también constituye una doble protección. La abstinencia sexual y el coito sin penetración son otras maneras de evitar las ITS y el embarazo (138).

Qué pueden hacer los programas de planificación familiar

Al promover la doble protección, los programas de planificación familiar pueden ayudar a prevenir los embarazos involuntarios entre los jóvenes y contribuir al mismo tiempo a controlar la propagación del VIH/SIDA (21, 95). La OMS ha instado a los programas de planificación familiar a ocuparse más de la prevención del VIH/SIDA y otras ITS (417). Los programas pueden recalcar que los condones pueden ser eficaces contra el VIH y algunas ITS si se usan correctamente y asegurar además que los condones sean de buena calidad y ampliamente accesibles a precios razonables (291).

En los programas de planificación familiar la mejor manera de fomentar el uso del condón entre los jóvenes es mediante la promoción de una actitud positiva hacia este método en el momento que el individuo comienza la actividad sexual, antes de que los jóvenes establezcan modalidades de comportamiento de gran riesgo. Los programas también pueden servir de conexión con los servicios de pruebas de detección del VIH y de orientación (74). Esta conexión puede ser crucial porque las personas necesitan saber que ellas y sus respectivas parejas no están infectadas antes de dejar de usar los condones y de empezar a usar un método anticonceptivo diferente. Es probable que el condón se use más constantemente al principio de la relación y que el uso vaya declinando una vez que se considere que la pareja es “segura” (197, 279).

La estrategia de la doble protección mediante el uso de condones para prevenir la infección y de otro método para la anticoncepción tropieza, empero, con obstáculos, especialmente entre los jóvenes. Para muchas personas el uso de un método, menos todavía dos, ya es difícil. Muchos adolescentes no pueden comprar u obtener dos métodos. Además, el agregar un segundo método puede menoscabar el uso sistemático del primero (47, 319).

Pese a los obstáculos, ha aumentado el número de jóvenes que usan condones (162). Los estudios realizados en diversas partes del mundo documentan este incremento. En Tamil Nadu, India, la proporción de hombres jóvenes que usaban condones en relaciones ocasionales se elevó de un 45% en 1996 a casi un 70% en 1998 (162). En Brasil el porcentaje de hombres jóvenes que declararon usar condones la primera vez que tuvieron relaciones sexuales se elevó de solo 5% en 1986 a 50% en 1999 (162). También en Uganda el uso alguna vez de condones subió del 15% en 1989 al 55% en 1995 entre los varones de 15 a 19 años de edad y del 6% al 39% entre las mujeres del mismo grupo de edades (14). El uso del condón parece ser más aceptable entre los hombres más jóvenes que entre los de más edad (162).

Los adolescentes que usan más constantemente los condones son los que demuestran confianza en sí mismos y le insisten a la pareja que deben usarlos, se responsabilizan personalmente por su uso, controlan más sus impulsos y comienzan a usar condones de jóvenes (66, 86, 197, 302). El uso constante del condón también se atribuye al hecho de haber hablado con los padres acerca de los condones, la relación con compañeros que fomentan el uso de condones, el deseo de tener una educación superior, padres de altos ingresos, la adopción en general de un modo de vida sano, como por ejemplo, abstenerse del alcohol y las drogas (181, 191).

Queensland AIDS Council

“Tápate cuando te calientes”, aconseja este cartel de Australia en el que se promueven los condones para las relaciones sexuales sin riesgo de los jóvenes. Los condones ofrecen doble protección contra el embarazo y el VIH/SIDA.

Evaluación de la eficacia del condón

En un reciente taller de expertos para evaluar las investigaciones sobre la eficacia de los condones masculinos se concluyó que estos son eficaces para prevenir “la transmisión del VIH tanto en los hombres como en las mujeres que practican el coito vaginal”. Los investigadores concluyeron que los condones masculinos también demostraron ser eficaces para reducir la gonorrea entre los hombres” (262). Se acepta en general que, cuando se lo usa correctamente, el condón previene la mayor parte de las ITS, inclusive el VIH (440). Por otra parte, ofrece menos protección contra el herpes, el virus del papiloma humano (VPH) y otras ITS que pueden transmitirse a través del contacto directo de una superficie cutánea con otra de las partes del cuerpo no cubiertas por los condones (95).

Los científicos estiman que la eficacia del condón masculino para prevenir el embarazo en el “mejor de los casos”, es decir, cuando se usa correcta y constantemente, tiene una tasa de eficacia de 3 embarazos por 100 mujeres durante el primer año de uso, y en el uso típico, de 14 embarazos (117). El condón femenino parece ser algo menos eficaz que el condón masculino para prevenir el embarazo (138). Su eficacia contra el VIH y otras ITS no ha sido plenamente evaluada.

¿Microbicidas?

Los microbicidas, si se dispusiera de ellos, podrían ofrecer doble protección (417). Los microbicidas son productos químicos que, para la doble protección, se administrarían por vía vaginal antes del coito para matar el VIH y otros organismos patógenos de las ITS e incapacitar o matar el esperma al mismo tiempo. Lamen-tablemente no existe actualmente ningún microbicida que pueda usarse. Si bien más de 50 de esos productos se hallan en varias etapas de ensayo, no se espera que ninguno de ellos llegue al mercado dentro de los próximos cinco años (293, 294).

El desarrollo de microbicidas es una tarea difícil. Por ejemplo, el producto no debe irritar la mucosa vaginal. Se pensaba que el nonoxinol-9, un espermicida de uso muy difundido, resultaba eficaz contra el VIH. Pero en estudios recientes se encontró que cuando lo usaban las trabajadoras sexuales —que lo usarían con mucha más frecuencia que la mayoría de las demás mujeres— el nonoxinol-9 estaba relacionado con lesiones vaginales, lo que aumenta la probabilidad de transmisión del VIH (161). Aunque se encontrara un microbicida seguro y eficaz para los adultos, aún tendría que evaluarse su seguridad, eficacia y aceptabilidad para los adolescentes.

Los niños que deja huérfanos el SIDA: un nuevo reto

A raíz de la pandemia de VIH/SIDA, el número de huérfanos ha aumentado drásticamente. ONUSIDA estima que en 1999, la fecha de las últimas estimaciones, 13,2 millones de niños menores de 15 años habían perdido a la madre o al padre y la madre a causa del SIDA (162).

Mundialmente, alrededor de 2% de los niños menores de 15 años de edad quedan huérfanos debido a las guerras, hambrunas y enfermedades (360). En los países más afectados por el VIH/SIDA, sin embargo, 8% a 34% de los niños han quedado huérfanos como consecuencia del SIDA (118, 207). ONUSIDA considera que el SIDA ha dejado huérfanos a los niños cuya madre o cuya madre y padre han muerto de SIDA. Quizá lo peor esté todavía por venir. En modelos de la epidemia, el número de niños que han quedado huérfanos por el SIDA llega al máximo 7 a 10 años después de que la prevalencia del VIH llega a su apogeo (118), o en un período proyectado de 20 a 30 años después del comienzo de la epidemia del SIDA (38).

Nueve de cada 10 niños que han quedado huérfanos a causa del SIDA están en el África Subsahariana (118, 162). El SIDA ya ha dejado huérfanos a más de 1 millón de niños en cada uno de estos cuatro países: Uganda, Nigeria, Etiopía y Tanzania. En otros 12 países subsaharianos por lo menos 200.000 niños han quedado huérfanos por esa misma causa, desde 230.000 en Burundi a 900.000 en Zimbabwe, de acuerdo con ONUSIDA (162).

Algunos niños, inclusive muchos dejados huérfanos por el SIDA, están infectados ellos mismos por el VIH. En su mayoría, contrajeron el virus de la madre (ver el recuadro Transmisión del VIH de la madre al hijo). La esperanza de vida de esos niños varía ampliamente, según los estudios (211, 245, 275). En los Estados Unidos aproximadamente 20% murieron alrededor de los cuatro años (376). En Malawi, donde el tratamiento se halla mucho menos disponible, 89% murieron alrededor de los tres años (349).

Los niños dejados huérfanos por el SIDA, como otros huérfanos, enfrentan muchas privaciones, especialmente cuando la familia pierde el asalariado principal (69, 118). Algunos habrán presenciado la prolongada enfermedad y la muerte de los padres u otros familiares (99). Cuando los padres caen enfermos con el SIDA, la familia se concentra no ya en el cuidado de los niños, sino en el de los adultos enfermos (135, 360). Por lo común, las abuelas, tías y hermanas mayores se encargan de los huérfanos (162, 207, 340). Cuando los familiares no pueden ayudar, los huérfanos se remiten a hogares de guarda, establecimientos dirigidos por la iglesia, orfanatos u otros servicios institucionales.

Muchos de los niños que quedan huérfanos a causa del SIDA abandonan la escuela. En Benín, por ejemplo, solo 17% de los niños cuyos progenitores han muerto asisten a la escuela, en comparación con 50% cuyos padres aún están vivos (361). Los niños mayores suelen dejar la escuela para cuidar a los hermanos menores; las niñas se ocupan de las tareas domésticas y los varones buscan trabajo (9, 88, 118, 369). Además, es posible que se estigmatice a los niños que el VIH/SIDA ha dejado huérfanos y por eso se los deje fuera de la escuela (360).

Que los hijos puedan o no permanecer legalmente en la residencia familiar después de la muerte de los padres influye en la posibilidad de que la familia permanezca o no junta (90). La protección de los derechos legales de los niños dejados huérfanos por el SIDA con respecto a la herencia, la vivienda, la atención de salud y la escolaridad puede ayudar a aliviarles la carga. Algunos de esos niños viven sin el cuidado de un adulto, pero no se dispone de estimaciones fidedignas de la cantidad de niños en esas condiciones (69, 88, 332). Cuando no hay un adulto que se haga cargo de los niños, es común que los niños mayores de la familia desempeñen el papel de progenitores de los hermanos más pequeños (270). En Etiopía, niños huérfanos de tan solo ocho años de edad se encargan de cuidar a sus hermanos (69). Los niños que deben encabezar su propia familia encaran numerosas dificultades, incluidas la estigmatización, pobreza, malnutrición, falta de atención de salud y falta de apoyo social (69, 118, 330).

Muchos de los niños que quedan huérfanos como resultado del SIDA se largan a la calle para escapar de la pérdida sufrida o de condiciones de vida abusivas y sofocantes, para encontrar trabajo o para buscar independencia (248, 369). Pero al dejar el hogar a menudo se incorporan a la cultura callejera, con su violencia, explotación, delitos, drogas, hambre y enfermedades. Pero las inconsistentes condiciones de vida y los problemas económicos hacen de esos niños presa fácil del trabajo sexual, el abuso sexual y físico, la pornografía, la mano de obra barata y otros tipos de explotación (256, 358).

Cómo se responde a la crisis

Los países y las comunidades han comenzado a responder para ayudar a los niños afectados por la crisis del SIDA. En algunos casos las comunidades se han reunido espontáneamente para ayudar (118). Las respuestas incluyen una variedad de estrategias (162):

Encontrar oportunidades de trabajo. En Uganda el Esfuerzo de las Mujeres para Salvar a los Huérfanos (UWESO) organiza programas para generar ingresos para los niños dejados huérfanos por el SIDA (307, 400).

Fomentar la educación. En Zambia las escuelas comunales gratuitas ayudan a satisfacer las necesidades de los niños que han quedado huérfanos a causa del SIDA. No hay que pagar derecho de matrícula y las escuelas aceptan niños que han interrumpido los estudios o sin escolaridad previa (360).

Ofrecer servicios. En Chennai, India, una ONG: la Sociedad para la Educación en Salud de la Comunidad, proporciona alojamiento y servicios de salud a los niños que han quedado huérfanos a causa del SIDA y a otros afectados por esta enfermedad (333).

Crear asociaciones. En Botswana el Programa Nacional de Huérfanos, establecido en 1999, vincula organizaciones gubernamentales, comunitarias y privadas para abordar cuestiones tales como asistencia, custodia, tutela y apoyo financiero para los niños. El programa se propone establecer una política nacional integral para los huérfanos basada en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño (360).