• Resumen de los editores
• Créditos

1. Cómo promover el diálogo
2. Apoyo al papel del cliente
• Las perspectivas del cliente son cruciales para las decisiones sobre planificación familiar
• Es necesario que haya claridad y equilibrio entre los papeles del cliente y el proveedor
• Los modelos de consejería ayudan a guiar la toma de decisiones
• Se debe fomentar la participación de los clientes


• Recuadro: Consejería centrada en el cliente
3. Mejoramiento del desempeño de los proveedores
• Cuadro: Actividades para mejorar la ICP
• Recuadro: Los supervisores pueden mejorar la ICP
4. Mejores prácticas de capacitación
5. Como evaluar la calidad de la ICP
• Recuadro: Evaluación de los programas de capacitación
6. Yendo más allá de la planificación familiar
7. Bibliografía

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Este número se preparó en colaboración con la Iniciativa para Maximizar el Acceso y la Calidad (MAC) de la Oficina de Población y Salud Reproductiva de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. La Iniciativa MAC apoya la investigación e intervenciones basadas en la evidencia con el propósito de promover el acceso y la calidad de los servicios de salud reproductiva y planificación familiar.

Publicado por el Proyecto INFO, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA.

Cuando los clientes toman la iniciativa en las consultas de salud reproductiva —por ejemplo, al pedir privacidad, preguntar o aclarar instrucciones— mejoran la calidad de la ICP y el proceso de tomar decisiones. Contribuyen a mantener el enfoque de la sesión donde corresponde: en sus propias necesidades, inquietudes y prioridades. Y además solicitan información suficiente para tomar una decisión bien fundada y se aseguran de comprender esa información.

Incluso es posible que los clientes compensen las deficiencias del proveedor en cuanto a destrezas de consejería. En Indonesia un análisis detenido de la documentación existente reveló que algunos clientes de planificación familiar se hicieron responsables de pasos clave en el proceso de toma de decisiones a menudo ignorados por los proveedores, como la identificación de un problema que necesita solucionarse (72).

Sin embargo, generalmente los clientes son pasivos e inseguros para hacer preguntas o expresar sus necesidades. Ellos, al igual que los proveedores, tienen expectativas sobre su papel en las consultas de salud reproductiva —expectativas que conforman los familiares, amigos y la comunidad así como los proveedores de salud. Muchos clientes consideran que la conducta apropiada es escuchar pasivamente al proveedor, respetando su pericia y experiencia.

Lo que dicen (o no dicen) los proveedores y su forma de conducirse pueden reforzar las expectativas negativas de los clientes o bien alentarlos a conversar. En Colombia e Indonesia, por ejemplo, las clientes que recibieron cuidados postaborto manifestaron que no les hacían preguntas a los proveedores porque parecían demasiado ocupados y jamás les dijeron que podían preguntar (155). Investigaciones como ésta pueden ayudar a comprender las barreras locales que se interponen en la participación de los clientes (70, 76, 165).

Las limitadas destrezas para comunicarse y tomar decisiones con que cuentan los clientes también contribuyen a su pasividad. La mayoría de los clientes tienen poca práctica en hacer preguntas y pedir aclaraciones a los profesionales de salud, o en sopesar los pros y los contras de las distintas opciones de atención de salud. Dependiendo de su cultura, puede que ni siquiera estén familiarizados con el concepto de tomar decisiones conscientes.

Las diferencias de edad y de género entre los clientes y proveedores al igual que las disparidades educativas y socioeconómicas pueden inhibir aun más a los clientes (134). Es posible incluso que la distribución física de una clínica y sus patrones de trabajo puedan constituir una barrera para la participación de los clientes si les niegan privacidad para discutir asuntos delicados.

Distintas estrategias para aumentar la participación de los clientes. Los programas y estudios de investigación tanto en países desarrollados como en países en desarrollo han creado una gran variedad de materiales y actividades para fomentar la participación del cliente en las consultas de salud (3, 43, 143). La mayor parte se concentran en dos áreas:

• Validar el derecho de expresarse del cliente de manera que los clientes sientan que es apropiado, e incluso una expectativa, que desempeñen un papel activo en las consultas de salud;
• Fortalecer las destrezas de comunicación básicas de manera que los clientes tengan confianza en su habilidad de hacer preguntas, revelar información y comprobar su propia comprensión de la misma.

Con el fin de satisfacer ambas metas, se han utilizado los materiales impresos. Por ejemplo, el póster de “Derechos del Cliente” de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF, por sus siglas en inglés) insta a los clientes a reclamar sus derechos a la información, la confidencialidad y la privacidad durante las consultas (58). El mismo se ha traducido a más de 20 idiomas y expuesto en miles de clínicas a través del mundo entero. Otra alternativa son las fichas o folletos informativos con ejemplos de preguntas que pueden instar a los clientes a elaborar sus propias preguntas para los proveedores y acordarse de hacerlas durante la consulta (79).

En las campañas por los medios de comunicación se puede representar a los clientes jugando un papel activo en las interacciones, ofreciéndoles así un modelo para su propia conducta. En vista de que estos medios tienen amplia cobertura, tales modelos pueden también cambiar las normas comunitarias referentes a la conducta de los clientes. Por ejemplo, campañas de comunicación en Egipto y Nepal crearon anuncios de televisión y radionovelas sobre la consejería centrada en el cliente (39, 153). Si bien su objeto principal era elevar las expectativas de los clientes respecto a la conducta de los proveedores, las transmisiones también ilustraban conductas positivas para el cliente, por ejemplo, solicitar información. En Nepal, al observar las sesiones de consejería se encontró que los clientes participaban más activamente después de emitirse la radionovela, independientemente de que sus proveedores hubieran recibido capacitación en ICP y, por lo tanto, se esperara que alentaran tal conducta (152).

En Indonesia, se sometió a prueba la tutoría individual a los clientes en relación con su papel en la ICP. Los educadores del Ministerio de Población del Estado/Junta Coordinadora Nacional de Planificación Familiar (sigla local, BKKBN) pasaron unos 20 minutos con cada cliente de planificación familiar, explicando que los clientes tenían el derecho así como la responsabilidad de expresar lo que pensaban. Ayudaron a los clientes a elaborar y escribir sus preguntas e inquietudes, y a practicar cómo abordarlas frente al proveedor. Una comparación de grupos experimentales y de control reveló que la tutoría logró convencer a los clientes de que tenían derecho a expresarse, aumentó su participación y la provisión de información por parte de los proveedores, pero sólo tuvo un efecto marginal en la tasa de continuación de los anticonceptivos, según un control efectuado ocho meses después (79).

La educación en grupo, ya sea en la sala de espera o en la comunidad, puede llegar a audiencias más amplias que la tutoría individual. En una prueba piloto de esta técnica hecha en Indonesia, trabajadores comunitarios especialmente entrenados organizaron reuniones de grupos en los pueblos, fábricas, mezquitas y clínicas. En ellas se discutieron los derechos y responsabilidades de los clientes, se dio instrucciones a las mujeres para completar una lista de verificación con ejemplos de preguntas comunes antes de visitar al proveedor de planificación familiar, y se las alentó a hacer preguntas y expresar sus inquietudes durante las consultas. Conforme a lo que hallaron las entrevistas en los hogares, había mayor probabilidad de que las mujeres prepararan con anticipación las preguntas para los proveedores e hicieran más preguntas durante las consultas si vivían en comunidades donde se habían llevado a cabo dichas reuniones (69).

Los programas de salud reproductiva que usan un enfoque más amplio para facultar a la mujer también han incentivado la participación de las clientes, como demostraron dos proyectos realizados por organizaciones feministas en Perú. Los talleres femeninos realizados por Consorcio Mujer (139) y el proyecto ReproSalud (29) discutían los derechos reproductivos y cuestiones de género así como la atención de salud. Este enfoque aumentó la autoestima de las mujeres, la valoración de sus derechos y sus conocimientos sobre salud reproductiva, lo cual, a su vez, las condujo a discutir abiertamente sus problemas con los proveedores, hacerles preguntas y solicitar servicios. Grupos comunitarios y de proveedores patrocinados por Consorcio Mujer negociaron además iniciativas para mejorar la ICP, incluyendo procedimientos para recompensar o disciplinar al personal clínico en base a cómo interactuaban con los clientes (139).

Muchos programas de planificación familiar intentan influir en la conducta de los clientes indirectamente mediante capacitación y otras actividades dirigidas a los proveedores de salud. Por ejemplo, la capacitación en consejería centrada en el cliente indica a los proveedores que brinden a los clientes más oportunidades de hablar, que los alienten a hacer preguntas y a expresar sus inquietudes, y que les faciliten la toma de decisiones (159). En Indonesia, esta clase de comunicación interpersonal y la capacitación en consejería para los proveedores incrementó el número promedio de preguntas que hacían los clientes de planificación familiar, aun sin actividades que estimulaban directamente la participación de los clientes (77).

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