|
 James F. Phillips/The Population Council Contenido
Capítulos
Este número se preparó en colaboración con la Iniciativa para Maximizar el Acceso y la Calidad (MAC) de la Oficina de Población y Salud Reproductiva de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. La Iniciativa MAC apoya la investigación e intervenciones basadas en la evidencia con el propósito de promover el acceso y la calidad de los servicios de salud reproductiva y planificación familiar.  Publicado por el Proyecto INFO, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA. Volumen XXXI, Número 4 CréditosEste informe fue preparado por Sharon Rudy, PhD, Jill Tabbutt-Henry, MPH, Lois Schaefer, MPH, BSN, y Pamela A. McQuide, PhD, RN. Los autores colaboraron como miembres del subgrupo de capacitación “Subcomité MAC en ICP”. Adrienne J. Kols desempeñó la función de editora de este número. Deepa Ramchandran prestó asistencia. Bryant Robey, Redactor, Population Reports. Stephen M. Goldstein, Gerente de Redacción. Richard D. Blackburn, Analista Superior de Investigaciones. Diseño de Linda D. Sadler. Producción a cargo de John Fiege, Peter Hammerer, Mónica Jiménez, y Deborah Maenner. Agradecemos a los siguientes revisores la asistencia prestada: Jane T. Bertrand, Allen Ivey, Sarah L. Johnson, Michelle Heerey, Robert Jacoby, Monica Jasis, Young Mi Kim, Jan Kumar, Marc Luoma, Alice Payne Merritt, Elaine Murphy, Pauline Muhuhu, Phyllis Tilson Piotrow, Debra Roter, Pauline Russell-Brown, Pramilla Senanayake, James Shelton, Bulbul Sood, John Stanback, Karl Umble, y Ushma D. Upadhyay. Cita sugerida: Rudy, S., Tabbutt-Henry, J., Schaefer, L. y McQuide, P. Mejoramiento de la interacción entre el cliente y el proveedor. Population Reports, Serie Q, No. 1. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Proyecto INFO, otoño de 2003. The INFO Project Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y Directora, Center for Communication Programs e Investigadora Principal, INFOProject Ward Rinehart, Director de Proyectos, INFO Project Linda D. Sadler, Directora de Redacción de Ediciones en Idiomas Extranjeros de Population Reports Population Reports (USPS 063-150) is published four times a year (spring, summer, fall, and winter) at 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA, by the INFO Project of the Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health. Periodicals postage paid at Baltimore, Maryland and other locations. Postmaster to send address changes to Population Reports, INFO Project, The Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202, USA. Population Reports tiene por objeto proporcionar información precisa y bien documentada sobre los avances importantes en planificación familiar y asuntos de salud relacionados. Las opiniones aquí expresadas son las de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni de la Universidad Johns Hopkins.
|
Mejoramiento de la interacción
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Una trabajadora de salud en Etiopía aconseja a una mujer sobre sus opciones de planificación familiar. El trabajo de los consejeros es más eficaz cuando se concentran en las necesidades e inquietudes del cliente y le proporcionan la información y ayuda necesaria para tomar decisiones que beneficien su salud. |
El área de la planificación familiar ha sido pionera en investigar la necesidad y naturaleza de la buena ICP y explorar temas afines como la elección informada y la consejería centrada en el cliente. Los proveedores de planificación familiar con experiencia han aprendido mucho sobre la interacción eficaz con los clientes. En base a los conocimientos adquiridos y las lecciones aprendidas a través de su experiencia, los programas de salud reproductiva pueden continuar mejorando aun más la calidad de la ICP. Este informe presenta una síntesis de perspectivas clave sobre el mejoramiento de la ICP reunidas por miembros de la Iniciativa para Maximizar el Acceso y la Calidad (MAC) de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y sus agencias cooperantes (consultar www.maqweb.org).
Los programas de salud pueden promover el diálogo entre clientes y proveedores de múltiples maneras. Para apoyar al cliente en su papel de tomar decisiones informadas, los programas pueden asegurarse de que los proveedores comprendan y respondan a las inquietudes y prioridades de los clientes. Al mismo tiempo, pueden incentivar a los clientes a participar más activamente en las consultas (ver el capítulo 2, Apoyo al papel del cliente). Los programas pueden mejorar el desempeño de sus proveedores abordando todos los factores que afectan su habilidad de comunicarse, desde sus conocimientos y destrezas hasta las expectativas y el ambiente de trabajo (ver el capítulo 3, Mejoramiento del desempeño de los proveedores). Además, pueden incrementar el impacto de la capacitación de los proveedores (actividad más común para mejorar sus destrezas comunicativas) adoptando prácticas de capacitación que han demostrado ser eficaces (ver el capítulo 4, Mejores prácticas de capacitación). Independientemente de las medidas tomadas por los programas para mejorar la ICP, la evaluación cuidadosa puede ayudar a perfeccionar su diseño e implementación y a medir su impacto (ver el capítulo 5, Como evaluar la calidad de la ICP). Las lecciones aprendidas sobre el mejoramiento de la ICP pueden fortalecer los programas de planificación familiar y aplicarse en forma provechosa a los servicios integrados de salud sexual y reproductiva, como por ejemplo la prevención del VIH/SIDA y la atención para quienes son víctimas de la violencia (ver el capítulo 6, Yendo más allá de la planificación familiar).
En cualquier consulta relacionada con la salud, hay presentes dos “expertos”: el proveedor de salud y el cliente (85, 142). Para tomar buenas decisiones respecto a la salud reproductiva, el que el cliente comprenda sus preferencias y situación personales es tan esencial como los conocimientos técnicos del proveedor.
No obstante, sólo hace poco tiempo que los programas de planificación familiar han aprendido a valorar y apoyar el papel del cliente en la toma de decisiones. Ello requiere un cambio en las actitudes y conducta de los proveedores y de los clientes. Para ser eficaces, los proveedores deben comprender y respetar las perspectivas y expectativas de los clientes, y deben adaptar la información y orientación que ofrecen para satisfacer las necesidades únicas de cada uno de ellos. De igual forma, los clientes sacan mayor provecho de una consulta cuando asumen la responsabilidad de tomar las decisiones, se comunican activamente con los proveedores y exigen buena atención.
La decisión informada es uno de los derechos fundamentales de los clientes de planificación familiar (7, 58, 157). La misma consiste en que un cliente tome voluntariamente una decisión bien reflexionada, basada en el conocimiento y comprensión cabales de todas las alternativas (41). Pero tal derecho acarrea también responsabilidades: una vez consideradas cuidadosamente las opciones, se espera que los clientes tomen sus propias decisiones sobre su salud reproductiva. La misma no es una tarea fácil porque, a menudo, tomar estas decisiones es un proceso complejo y continuo. Por ejemplo, los clientes deben decidir si recurrirán a los servicios y cuándo hacerlo, cuáles métodos de planificación familiar probar y si continuarán, cambiarán o interrumpirán el uso de esos métodos (41). A fin de facilitar que los clientes tomen decisiones bien pensadas, los proveedores deben comprender de qué manera ellos encaran las decisiones sobre la reproducción y los desafíos que enfrentan al tomarlas.
El contexto social es preponderante a la hora de tomar decisiones. En lo que respecta a los clientes, la toma de decisiones sobre la salud reproductiva es con frecuencia un proceso intuitivo que implica equilibrar necesidades personales, responsabilidades familiares y expectativas sociales. Generalmente, los factores de más influencia en la toma de decisiones provienen de fuera del entorno de prestación de servicios. Cuando la gente toma decisiones sobre la anticoncepción, toma en cuenta cuestiones personales, sociales y económicas junto con sus inquietudes referentes a la fertilidad y la salud (52, 147); entre ellas se incluyen las relaciones con la pareja, impacto previsto en la condición social y en ocasiones hasta la preocupación de que los efectos secundarios de los anticonceptivos restringirán su capacidad para trabajar (22).
Antes de llegar a una decisión, las personas a menudo atraviesan por un proceso prolongado de reunir información y tomar decisiones, durante el cual buscan a familiares y amigos que usan anticonceptivos y discuten sobre sus experiencias (134). Dicho proceso no termina cuando una mujer adopta un determinado método. La mujer continúa conversando con otras personas y monitoreando su propia experiencia con el método para decidir si continuará o no utilizándolo. Desde esta perspectiva, las visitas clínicas y otros contactos con los proveedores de salud son sólo instancias breves dentro de un proceso de toma de decisiones que es en gran parte social.
Las creencias locales respecto a la reproducción, la salud y el significado de los síntomas físicos, que a veces discrepan de los modelos médicos, también influyen sobre lo que deciden las personas (134). En Togo, por ejemplo, los cambios menstruales a causa de los métodos hormonales instaron a muchas mujeres a suspenderlos; no por la incomodidad o inconveniencia de los cambios, sino porque las mujeres creían que eran signos de esterilidad o de otra enfermedad grave (52). Descartar tales creencias como mitos y rumores sólo contribuye a incrementar la desconfianza entre clientes y proveedores. En lugar de ello, los proveedores de salud deben aprender a reconocer sus propios prejuicios médicos y tratar con seriedad y respeto las inquietudes de los clientes.
Los programas de planificación familiar deben considerar a los clientes dentro de un contexto más amplio, como miembros de parejas, parientes, redes sociales informales y la comunidad en general, y deben percibir las presiones económicas, cuestiones sociales y creencias locales que dan forma a sus decisiones. Los proveedores pueden lograrlo preguntando a los clientes sobre su situación y sus necesidades, y qué consecuencias tendrán sus decisiones en el trabajo, sus amistades y las relaciones familiares.
Los administradores de programas pueden explorar el amplio abarque del contexto de la toma de decisiones durante las actividades de monitoreo y evaluación (ver el capítulo 5, Como evaluar la calidad de la ICP). Por ejemplo, el monitoreo ampliado de un servicio comunitario móvil de esterilización femenina en Nepal incluyó entrevistas con las clientes. Más de la mitad de las entrevistadas dijeron que tenían miedo de morir por el procedimiento pero creían que valía la pena correr el riesgo con tal de evitar otro embarazo (66).
Es necesario discutir los efectos secundarios. Los efectos secundarios de los anticonceptivos son uno de los factores más importantes en las decisiones de los clientes sobre planificación familiar. El temor a los efectos secundarios es generalizado y a menudo se basa en experiencias reales (147). También se hallan muy difundidas la información errónea y las creencias infundadas. Anticipar los efectos secundarios puede disuadir a algunas mujeres de adoptar ciertos métodos de planificación familiar, mientras que experimentar efectos secundarios puede provocar que abandonen un determinado método (33, 53).
Por lo general, la capacitación en consejería sobre anticonceptivos cubre cómo abordar los efectos secundarios con las clientes, pero a menudo los proveedores evitan el tema porque creen que dar información negativa las ahuyentará (26, 71). Sin embargo, esta estrategia es contraproducente en vista de que las mujeres se enteran sobre los efectos secundarios hablando con familiares y amigos. Es posible que las clientes también teman lo peor si sufren efectos secundarios sin advertencia y sin comprenderlos. Además puede que sus temores se vean exacerbados porque las creencias locales interpretan los efectos secundarios como más peligrosos de lo que realmente son (52).
Los proveedores de salud pueden disipar muchos de esos temores ayudando a las mujeres a entender cuáles efectos secundarios son comunes, cuánto tiempo persisten normalmente, que generalmente no son peligrosos ni constituyen signos de peligro y que a menudo desaparecen a medida que el cuerpo se adapta. La información debe presentarse en forma precisa y sin alarmar a las pacientes (123).
Según los hallazgos de las investigaciones, los clientes que reciben consejería sobre los efectos secundarios antes de iniciar un método tienen más probabilidad de continuar usándolo si éstos se presentan que los clientes que no reciben consejería sobre los mismos (25, 91). En Méjico, por ejemplo, las tasas de abandono entre mujeres que utilizan anticonceptivos inyectables eran mucho más bajas cuando previamente habían recibido consejería completa sobre los posibles efectos secundarios (17% frente a 43% entre las que no recibieron consejería, un año después) (25).
Igualmente importante es la forma en que los proveedores responden cuando las clientes regresan con quejas respecto a los efectos secundarios. En lugar de tomar tales inquietudes seriamente, a veces los proveedores las descartan como intrascendentes o hasta regañan a las mujeres por sacar un tema que ya había sido discutido antes (52, 73). Es necesario que los proveedores comprendan que, aunque los efectos secundarios no sean dañinos, puede que sigan siendo inconvenientes, incómodos y molestos para la cliente.
Si bien tranquilizar a las clientes respecto a los efectos secundarios es importante, no siempre es suficiente (52). Debe ofrecérseles una elección entre varios cursos de acción, por ejemplo, esperar un tiempo para ver si las molestias de los efectos secundarios se resuelven solas, adoptar cambios de conducta (como comer alimentos con hierro o tomar suplementos de hierro para prevenir la anemia, en caso de sangrado menstrual profuso a consecuencia del DIU), tomar medicamentos (como un curso corto de anticonceptivos orales combinados o un anti-inflamatorio sin esteroides, en caso de haber manchas de sangre cuando se usan implantes) o cambiar de métodos (164).
Encontrar equilibrio entre lo que aportan el cliente y el proveedor a la toma de decisiones en cuestiones de salud es un continuo desafío (135). El pensamiento médico ha rechazado los modelos paternalistas que ponen las decisiones enteramente en manos del proveedor. Sin embargo, conceptos como la toma de decisiones “compartida” o “informada”, donde el cliente asume un papel decisivo, son nuevos para muchos proveedores y aun más ajenos para los clientes, particularmente en los países en desarrollo (28).
Conforme al modelo de elección informada adoptado por los programas de planificación familiar en todo el mundo, los clientes tienen la responsabilidad de elegir un método anticonceptivo y deberían tener también una voz decisiva en la mayoría de otras decisiones sobre su salud reproductiva. Por su parte, los proveedores de salud juegan el importante papel de confirmar o facilitar la decisión del cliente, primero ayudándolo a explorar y evaluar sus propias necesidades, preferencias y conocimientos, y luego utilizando su pericia profesional, experiencia y destrezas de comunicación para ayudar al cliente a tomar decisiones médica y personalmente apropiadas (159).
Garantizar una toma de decisiones informada puede resultar difícil. Estudios realizados tanto en países desarrollados (17) como en países en desarrollo (71, 72) han revelado que en la mayoría de las consultas la meta de la toma de decisiones informada no siempre puede lograrse. Una razón común para que esto suceda puede ser la falta de discusión sobre el papel del cliente en tomar las decisiones. Puede que los clientes de planificación familiar no comprendan que, en vista de que los métodos anticonceptivos hoy disponibles son seguros y eficaces, tienen el derecho y la responsabilidad de elegir un método que se ajuste a sus propias necesidades y preferencias. Como resultado, puede que regresen al papel pasivo que normalmente desempeñan los pacientes clínicos, respetando la pericia de los proveedores y esperando que sean ellos quienes tomen las decisiones (57, 71).
Es posible también que los proveedores, malinterpretando el papel del cliente en la toma de decisiones, no actúen en forma apropiada. En la creencia errónea de que las decisiones deben dejarse enteramente a los clientes, a veces los proveedores renuncian del todo a su papel (71). Puede que, después de proporcionarle al cliente de planificación familiar la información necesaria, los proveedores esperen pasivamente que el cliente descifre lo que ésta significa y llegue a una decisión, sin ofrecerle más ayuda. Si bien es una reacción comprensible contra los enfoques autoritarios anteriormente vigentes, este enfoque es igualmente imperfecto.
Las actividades diseñadas para mejorar la consejería y la elección informada pueden convencer a los proveedores de que los clientes tienen el derecho y la capacidad de tomar sus propias decisiones sobre el uso de anticonceptivos. También pueden convencerlos de que alentar a los clientes a tomar sus propias decisiones mejorará los resultados para el cliente así como para el programa. Después de recibir capacitación en consejería para planificación familiar, por ejemplo, médicos de cuatro países de Asia Central mostraron mayor respeto por el papel del cliente en la toma de decisiones (8), en tanto que en Ghana, había mayor probabilidad de que los proveedores dejaran al cliente la elección definitiva sobre el método anticonceptivo (55).
La capacitación, junto con la buena supervisión y tutoría, puede hacer conscientes a los proveedores de sus propios prejuicios —por ejemplo, a favor de un método o en contra del cambio de método— que amenazan el derecho del cliente de tomar decisiones por cuenta propia. Además, los proveedores pueden aprender cómo hacer participar a los clientes en la toma de decisiones reteniendo su propio papel dentro del proceso (124). Por otra parte, los clientes pueden aprender cómo desempeñar un papel activo para tomar decisiones mediante actividades complementarias dirigidas específicamente a ellos (ver Se debe fomentar la participación de los clientes).
En vista de los desafíos que plantea el equilibrio entre los papeles del cliente y del proveedor en la toma de decisiones, los proveedores requieren (y los clientes desean que se use para ayudarlos) un proceso sistemático o una serie de pasos conducentes a una decisión bien fundada. Al mismo tiempo, dado que cada cliente es único, tanto el proceso como el contenido de la consejería deben responder a su situación individual.
 |
|
|
En esta clínica de Filipinas, el trato de la recepcionista y la cajera hacia las clientes es cordial y respetuoso. Todo trabajador de salud debería entender la importancia de una buena interacción entre clientes y proveedores. |
Idóneamente, el propio proceso de consejería debería ayudar a los proveedores de salud a individualizar la consulta. Para cumplir este fin, la mayoría de enfoques de consejería se basan en una serie de pocos pasos fáciles de recordar que permiten a los proveedores concentrar su atención en la situación y necesidades únicas de cada cliente. Enfoques como el modelo de seis pasos ACCEDA (Atender, Conversar, Comunicar, Elegir, Describir, Acordar otra visita) (124) o el modelo de cuatro pasos REDI (sigla en inglés que significa establecer comunicación, explorar, tomar decisiones e implementarlas) (42, 132), logran un equilibrio entre lo que aportan el proveedor y el cliente al proceso de tomar decisiones.
Si bien los modelos de consejería se enfocan generalmente en las tareas del proveedor, Young Mi Kim y colegas, basándose en investigaciones realizadas en Kenia, describen las tareas del cliente en el proceso de tomar decisiones sobre la anticoncepción utilizando un modelo de cuatro pasos: comprender las circunstancias personales, considerar las alternativas, elegir la mejor opción e implementar la decisión (71).
Los modelos de consejería pueden reconocer y responder a diferencias básicas entre los clientes, por ejemplo, un cliente nuevo o habitual, clientes que regresan con o sin problemas y clientes con o sin preocupaciones sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS) (124). De más está decir que los proveedores deben ir más allá de estas amplias categorías a fin de adecuar la sesión de consejería al cliente específico. Dentro del marco de cualquier modelo de consejería, los proveedores deben emplear sus destrezas interpersonales para obtener y tratar detalles específicos de la situación y preferencias del cliente, incluyendo su historia clínica, prácticas sexuales, relación con su pareja, vulnerabilidad a la violencia, necesidad de ocultar el uso de anticonceptivos, capacidad de pagar por el método y quizás hasta los sentimientos de la mujer respecto a recibir inyecciones o tomar la píldora. (Ver el recuadro, Tanto el proveedor como el cliente cumplen un papel en la consejería centrada en el cliente.)
Cuando los clientes toman la iniciativa en las consultas de salud reproductiva —por ejemplo, al pedir privacidad, preguntar o aclarar instrucciones— mejoran la calidad de la ICP y el proceso de tomar decisiones. Contribuyen a mantener el enfoque de la sesión donde corresponde: en sus propias necesidades, inquietudes y prioridades. Y además solicitan información suficiente para tomar una decisión bien fundada y se aseguran de comprender esa información.
Incluso es posible que los clientes compensen las deficiencias del proveedor en cuanto a destrezas de consejería. En Indonesia un análisis detenido de la documentación existente reveló que algunos clientes de planificación familiar se hicieron responsables de pasos clave en el proceso de toma de decisiones a menudo ignorados por los proveedores, como la identificación de un problema que necesita solucionarse (72).
Sin embargo, generalmente los clientes son pasivos e inseguros para hacer preguntas o expresar sus necesidades. Ellos, al igual que los proveedores, tienen expectativas sobre su papel en las consultas de salud reproductiva —expectativas que conforman los familiares, amigos y la comunidad así como los proveedores de salud. Muchos clientes consideran que la conducta apropiada es escuchar pasivamente al proveedor, respetando su pericia y experiencia.
Lo que dicen (o no dicen) los proveedores y su forma de conducirse pueden reforzar las expectativas negativas de los clientes o bien alentarlos a conversar. En Colombia e Indonesia, por ejemplo, las clientes que recibieron cuidados postaborto manifestaron que no les hacían preguntas a los proveedores porque parecían demasiado ocupados y jamás les dijeron que podían preguntar (155). Investigaciones como ésta pueden ayudar a comprender las barreras locales que se interponen en la participación de los clientes (70, 76, 165).
Las limitadas destrezas para comunicarse y tomar decisiones con que cuentan los clientes también contribuyen a su pasividad. La mayoría de los clientes tienen poca práctica en hacer preguntas y pedir aclaraciones a los profesionales de salud, o en sopesar los pros y los contras de las distintas opciones de atención de salud. Dependiendo de su cultura, puede que ni siquiera estén familiarizados con el concepto de tomar decisiones conscientes.
Las diferencias de edad y de género entre los clientes y proveedores al igual que las disparidades educativas y socioeconómicas pueden inhibir aun más a los clientes (134). Es posible incluso que la distribución física de una clínica y sus patrones de trabajo puedan constituir una barrera para la participación de los clientes si les niegan privacidad para discutir asuntos delicados.
Distintas estrategias para aumentar la participación de los clientes. Los programas y estudios de investigación tanto en países desarrollados como en países en desarrollo han creado una gran variedad de materiales y actividades para fomentar la participación del cliente en las consultas de salud (3, 43, 143). La mayor parte se concentran en dos áreas:
Con el fin de satisfacer ambas metas, se han utilizado los materiales impresos. Por ejemplo, el póster de “Derechos del Cliente” de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF, por sus siglas en inglés) insta a los clientes a reclamar sus derechos a la información, la confidencialidad y la privacidad durante las consultas (58). El mismo se ha traducido a más de 20 idiomas y expuesto en miles de clínicas a través del mundo entero. Otra alternativa son las fichas o folletos informativos con ejemplos de preguntas que pueden instar a los clientes a elaborar sus propias preguntas para los proveedores y acordarse de hacerlas durante la consulta (79).
|
|
Esta tutora de Indonesia utiliza el folleto llamado “El paciente inteligente” para ayudar a una cliente a preparar las preguntas que le hará al proveedor. Los clientes pueden mejorar la calidad de la interacción entre cliente y proveedor intercambiando información y haciendo preguntas en forma más activa. |
En las campañas por los medios de comunicación se puede representar a los clientes jugando un papel activo en las interacciones, ofreciéndoles así un modelo para su propia conducta. En vista de que estos medios tienen amplia cobertura, tales modelos pueden también cambiar las normas comunitarias referentes a la conducta de los clientes. Por ejemplo, campañas de comunicación en Egipto y Nepal crearon anuncios de televisión y radionovelas sobre la consejería centrada en el cliente (39, 153). Si bien su objeto principal era elevar las expectativas de los clientes respecto a la conducta de los proveedores, las transmisiones también ilustraban conductas positivas para el cliente, por ejemplo, solicitar información. En Nepal, al observar las sesiones de consejería se encontró que los clientes participaban más activamente después de emitirse la radionovela, independientemente de que sus proveedores hubieran recibido capacitación en ICP y, por lo tanto, se esperara que alentaran tal conducta (152).
En Indonesia, se sometió a prueba la tutoría individual a los clientes en relación con su papel en la ICP. Los educadores del Ministerio de Población del Estado/Junta Coordinadora Nacional de Planificación Familiar (sigla local, BKKBN) pasaron unos 20 minutos con cada cliente de planificación familiar, explicando que los clientes tenían el derecho así como la responsabilidad de expresar lo que pensaban. Ayudaron a los clientes a elaborar y escribir sus preguntas e inquietudes, y a practicar cómo abordarlas frente al proveedor. Una comparación de grupos experimentales y de control reveló que la tutoría logró convencer a los clientes de que tenían derecho a expresarse, aumentó su participación y la provisión de información por parte de los proveedores, pero sólo tuvo un efecto marginal en la tasa de continuación de los anticonceptivos, según un control efectuado ocho meses después (79).
La educación en grupo, ya sea en la sala de espera o en la comunidad, puede llegar a audiencias más amplias que la tutoría individual. En una prueba piloto de esta técnica hecha en Indonesia, trabajadores comunitarios especialmente entrenados organizaron reuniones de grupos en los pueblos, fábricas, mezquitas y clínicas. En ellas se discutieron los derechos y responsabilidades de los clientes, se dio instrucciones a las mujeres para completar una lista de verificación con ejemplos de preguntas comunes antes de visitar al proveedor de planificación familiar, y se las alentó a hacer preguntas y expresar sus inquietudes durante las consultas. Conforme a lo que hallaron las entrevistas en los hogares, había mayor probabilidad de que las mujeres prepararan con anticipación las preguntas para los proveedores e hicieran más preguntas durante las consultas si vivían en comunidades donde se habían llevado a cabo dichas reuniones (69).
Los programas de salud reproductiva que usan un enfoque más amplio para facultar a la mujer también han incentivado la participación de las clientes, como demostraron dos proyectos realizados por organizaciones feministas en Perú. Los talleres femeninos realizados por Consorcio Mujer (139) y el proyecto ReproSalud (29) discutían los derechos reproductivos y cuestiones de género así como la atención de salud. Este enfoque aumentó la autoestima de las mujeres, la valoración de sus derechos y sus conocimientos sobre salud reproductiva, lo cual, a su vez, las condujo a discutir abiertamente sus problemas con los proveedores, hacerles preguntas y solicitar servicios. Grupos comunitarios y de proveedores patrocinados por Consorcio Mujer negociaron además iniciativas para mejorar la ICP, incluyendo procedimientos para recompensar o disciplinar al personal clínico en base a cómo interactuaban con los clientes (139).
Muchos programas de planificación familiar intentan influir en la conducta de los clientes indirectamente mediante capacitación y otras actividades dirigidas a los proveedores de salud. Por ejemplo, la capacitación en consejería centrada en el cliente indica a los proveedores que brinden a los clientes más oportunidades de hablar, que los alienten a hacer preguntas y a expresar sus inquietudes, y que les faciliten la toma de decisiones (159). En Indonesia, esta clase de comunicación interpersonal y la capacitación en consejería para los proveedores incrementó el número promedio de preguntas que hacían los clientes de planificación familiar, aun sin actividades que estimulaban directamente la participación de los clientes (77).
Aunque la apreciación del papel del cliente en las consultas de salud reproductiva ha ido creciendo cada vez más, la mayoría de los esfuerzos por mejorar la ICP sigue enfocada en el proveedor de salud. Existen formas obvias de influir en el lado del proveedor de esta relación: mediante capacitación, supervisión, políticas, administración y financiación. Hoy en día los administradores comprenden que muchos factores inciden sobre el desempeño del proveedor en el lugar de trabajo. Se han dado cuenta de que el entorno de la organización de trabajo es tan importante como los mismos proveedores.
El mejoramiento del desempeño (abreviado MD para fines de este documento) ofrece un marco de referencia útil para entender estos factores. El MD es uno de los muchos modelos desarrollados para analizar y mejorar el desempeño en empresas y en el campo de atención de salud, y los programas de salud reproductiva en los países en desarrollo lo están aplicando con mucho éxito en su funcionamiento (87). La experiencia en estos países sugiere que son seis los factores que más influyen en la conducta de trabajo de los proveedores de salud reproductiva (24, 59, 102):
Para garantizar una buena ICP, los planificadores y administradores de programas deben tomar en cuenta todos estos factores y definir objetivos, asignar recursos y diseñar políticas, estándares, procedimientos y los sistemas administrativos correspondientes.
Dado que cada situación es única, no existe una solución universal al problema de la ICP deficiente. Antes de determinar la forma en que se mejorará el desempeño de los proveedores, el personal de programas debe analizar sistemáticamente las causas de cualquier brecha existente entre el desempeño actual y el deseado. En el enfoque de MD, por ejemplo, el personal reúne información a partir de registros, visitas a los establecimientos, entrevistas y discusiones mediadas para definir los problemas específicos e identificar sus causas (87). Conocer las causas ayuda a los administradores y miembros del personal a definir formas eficaces, viables y sostenibles de resolver los problemas, evitando, al mismo tiempo, desperdiciar recursos en actividades infructuosas.
El cuadro 1 enumera algunas de las intervenciones más comunes para mejorar la calidad de la ICP en la atención de salud. Si bien algunas están evidentemente más vinculadas a la ICP que otras, todas ellas contribuyen a garantizar que la organización y el personal valoren, promuevan y practiquen buena ICP (ver el cuadro 1).
La buena comunicación interpersonal se convierte en la norma de un establecimiento de salud cuando todo el personal, desde el director médico hasta los proveedores y recepcionistas, entiende claramente su aporte a los servicios centrados en el cliente. Cuando los empleados no saben lo que se espera de ellos o reciben mensajes discrepantes, el problema puede ser que la ICP no está cubierta en las políticas, estándares y normas oficiales, o que éstas se encuentran desactualizadas.
Los encargados de políticas y administradores de programas necesitan identificar las conductas comunicativas deseadas dentro de las políticas y normas nacionales, elaborar estándares para definir su calidad y ayudar a los proveedores y a sus supervisores a poner en operación dichos estándares. Si bien los administradores de establecimientos locales pueden promover buenas prácticas de comunicación, les resulta difícil mantener las expectativas laborales sin el refuerzo de los niveles superiores.
Es igualmente importante asegurar que los proveedores sean conscientes de las políticas y normas sobre la ICP y que sepan cómo aplicarlas diariamente en la prestación de servicios. No es suficiente simplemente distribuir copias impresas de las normas.
Los administradores pueden involucrar a los proveedores en la redacción de descripciones de cargos y protocolos (instrucciones paso a paso de los procedimientos) que reflejen las normas. Pueden recordarles periódicamente a los proveedores lo que las políticas y normas requieren de ellos. Pueden asegurarse de que todas las actividades de capacitación y supervisión sigan y refuercen estas normas. Además, pueden crear ayudas de trabajo, como listas de verificación o tarjetas, para recordarles a los proveedores qué es lo que tienen que hacer (151).
El Ministerio de Salud de Kenia, por ejemplo, con la colaboración de JHPIEGO y Family Health Internacional (FHI), se hizo cargo de difundir normas actualizadas para la salud reproductiva y planificación familiar. Aparte de realizar talleres de capacitación, crearon una ayuda de trabajo laminada que sintetizaba los puntos principales de las normas, dieron a los participantes un paquete de orientación para ayudarlos a que actualizaran a sus compañeros de trabajo y realizaron visitas de supervisión para reforzar la capacitación. Este enfoque de capacitación en cadena llegó a más de 6.000 proveedores en los niveles central, distrital y local durante 1999 y 2000. Se vio una mejora significativa en los conocimientos, prácticas y actitudes de los proveedores participantes en los talleres y de sus colegas, aunque éstos en menor grado, (145).
Los programas de certificación y acreditación, cuyo rol es monitorear que los establecimientos cumplan con los estándares establecidos, son otra manera de comunicar y reforzar las expectativas de trabajo (50). Los sistemas de acreditación para servicios de salud reproductiva en los países en desarrollo, como el proyecto PROQUALI en Brasil (64) y la Iniciativa Círculo Dorado de SFPS (Santé Familiale et Prévention du SIDA) en África Occidental (65), por lo general incluyen estándares para ICP junto con otros criterios referentes a la calidad de atención. Las campañas de comunicación diseñadas para promover las clínicas acreditadas también contribuyen a establecer normas para la conducta de los proveedores tanto entre los proveedores mismos como entre los clientes.
Las normas sociales informales de los sitios de prestación de servicios pueden debilitar o reforzar las expectativas laborales establecidas por las normas y políticas. En Kenia, por ejemplo, las destrezas de consejería se deterioraron a raíz de que algunos proveedores se burlaban de sus colegas recién capacitados porque utilizaban ayudas de trabajo o pasaban más tiempo con los clientes. En algunos casos, hasta los supervisores criticaron los esfuerzos de los proveedores por mejorar sus destrezas de consejería (131).
La capacitación total del establecimiento, donde el personal decide conjuntamente qué tipos de instrucción son necesarios, promueve un enfoque grupal en la prestación de servicios y el entendimiento mutuo de los papeles del personal. Puede contribuir a garantizar que todos los trabajadores de un establecimiento compartan los mismos estándares elevados de ICP (19). Incentivar a los supervisores y al personal a comprender los propósitos de la capacitación en ICP y apoyar activamente a sus colegas que asisten a esos eventos también puede fomentar normas positivas dentro de los establecimientos de prestación de servicios (ver Muchos contribuyen a la transferencia del aprendizaje).
Teniendo en mente las expectativas de trabajo, cada trabajador de salud debería recibir retroalimentación clara, constructiva y periódica sobre su desempeño, incluyendo elogios así como sugerencias para mejorar. La retroalimentación puede, y debería, provenir de los colegas y clientes y de los supervisores. Aunque principalmente va dirigida a los proveedores, es útil dar retroalimentación sobre la ICP a otros empleados que interactúan con los clientes (por ejemplo, elogiar a una recepcionista por dar mayor información sobre la clínica a un cliente nuevo que está ansioso).
La supervisión es la vía más común, y potencialmente más valedera, para retroalimentar formalmente a los proveedores. Sin embargo, los supervisores con frecuencia carecen del conocimiento y herramientas para brindar retroalimentación eficaz sobre la consejería y otras destrezas de comunicación. En Zimbabwe, por ejemplo, al estudiar a 16 supervisores se encontró que su retroalimentación sobre asuntos técnicos (como mantenimiento de registros y procedimientos clínicos) era excelente, pero no así la que daban sobre la calidad de la ICP (80). Se sentían incómodos al dar este tipo de retroalimentación porque su lista de verificación no incluía muchos ítemes referentes a la ICP y a ellos mismos les faltaban destrezas sólidas de comunicación interpersonal.
Para generar retroalimentación eficaz sobre el desempeño de los proveedores relativo a comunicación y consejería, puede que los programas de salud reproductiva deban fortalecer el sistema de supervisión vigente o agregarle nuevos componentes. Supervisar eficazmente la ICP requiere que los supervisores observen consultas y otras interacciones con clientes, brinden retroalimentación a individuos y a grupos del personal, identifiquen las deficiencias y desarrollen planes de mejoramiento (ver el recuadro, Formas en que los supervisores pueden mejorar y mantener una buena ICP). La mayor capacitación y práctica en comunicación interpersonal y el usar una guía de observación para la ICP facilitó estas tareas para los supervisores de Haití (16) y Filipinas (32).
Un enfoque de apoyo o facilitación donde los supervisores trabajen con los proveedores y otros empleados para resolver problemas y mejorar el desempeño también beneficia a la supervisión de la ICP (13, 40, 101). En Méjico, el Instituto Mejicano del Seguro Social/Solidaridad (IMSS/S), con la colaboración del Proyecto de Garantía de la Calidad (QAP, por sus siglas en inglés) y el Centro para Programas de Comunicación de la Universidad Johns Hopkins, capacitó a los proveedores para evaluar el desempeño de los médicos en cuanto a la ICP observándolos con una lista de verificación, para darles retroalimentación constructiva y ayudarlos a seleccionar destrezas comunicativas específicas que debían mejorar. Después de cuatro meses y de dos visitas de supervisión, los médicos que trabajaron con los supervisores capacitados tenían mayor probabilidad que sus colegas de lograr promover una comunicación inicial eficaz y la participación del cliente, y de ofrecer a los clientes información y consejería (68).
|
|
En esta ficha de evaluación de Perú se pregunta a los clientes sobre la calidad de atención que recibieron. Las opiniones de los clientes constituyen una fuerte motivación para que los proveedores mejoren la atención que ofrecen. |
La retroalimentación no debe dejarse únicamente a supervisores externos que quizás hagan visitas infrecuentes a los servicios. Los administradores y los compañeros de trabajo, que siempre están en el establecimiento, pueden ser buenas fuentes de retroalimentación siempre que las expectativas de trabajo sean claramente establecidas, conocidas y aceptadas por todos (23, 38, 101). Los comentarios de los compañeros de trabajo pueden ser particularmente valiosos dado que comprenden los desafíos que enfrentan sus colegas y pueden medir su desempeño con exactitud (49). La retroalimentación de sus contrapartes fue de gran influencia para la Asociación de Matronas Profesionales de Ghana, quienes hicieron las evaluaciones por los colegas parte de sus reuniones mensuales periódicas (111).
La autoevaluación, en la cual los proveedores monitorean sus propias destrezas y desempeño, constituye otra fuente de retroalimentación (15, 101). Al evaluar su propio desempeño en las consultas comparándolo con una lista de estándares claros, algunos proveedores en Indonesia lograron identificar sus puntos fuertes y débiles y decidir cuáles destrezas de comunicación debían mejorar (77). La autoevaluación resultó aun más provechosa en Méjico (68) y Haití (16), donde los proveedores de salud escucharon grabaciones de sus propias consultas.
Los clientes son también una fuente de retroalimentación directa y muy poderosa sobre el desempeño del proveedor. Cuando los clientes aprenden a tener la buena ICP como expectativa y a solicitarla, los proveedores responden conforme a ello (152). Para reunir retroalimentación sistemática de los clientes y mejorar el trato que recibían en los centros de salud de la República Dominicana, el Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), con asistencia técnica de PRIME, creó un sistema de tarjetas para comentarios y buzones de sugerencias destinados a los clientes. Al revisar y discutir sus sugerencias en la reunión semanal de personal, el director de cada centro de salud puso al tanto a los proveedores de las inquietudes de los clientes, por ejemplo, la falta de amabilidad y de puntualidad, y de la necesidad de un cambio (98).
Los proveedores no pueden practicar una buena ICP a menos que tengan destrezas comunicativas al igual que conocimiento técnico. Deben comprender el proceso de consejería, ayudar a los clientes a tomar decisiones y resolver problemas, y entender los aspectos sociales, además de otros, que afectan a los clientes y sus necesidades. Al mismo tiempo, requieren conocimiento o acceso a información actual y correcta sobre métodos anticonceptivos y temas afines de salud reproductiva, como el VIH/SIDA y otras ITS. La capacitación y apoyo por parte de supervisores y compañeros de trabajo, así como ayudas de trabajo bien diseñadas son de crucial importancia para ayudar a los proveedores a desarrollar y aplicar estas destrezas interpersonales y técnicas.
La educación de pregrado ofrece la mejor oportunidad para desarrollar buenas destrezas de ICP y fortalecer el conocimiento técnico (136). Todos los trabajadores de salud cuentan con alguna formación de pregrado, sin embargo, no es posible predecir si se tendrá al alcance posteriormente la capacitación en servicio. La educación de pregrado, que puede ser un año de estudio o más, brinda también tiempo y oportunidad a los estudiantes para que desarrollen actitudes y destrezas importantes, y para cubrir temas complejos en el currículo. La experiencia ha demostrado que la educación de pregrado determina la forma en que se desempeñarán los proveedores en la práctica a lo largo de sus carreras. Esfuerzos posteriores generalmente confrontan gran resistencia al cambio de conocimientos y de conductas.
Si bien la educación de pregrado puede dar una base sólida, los proveedores nuevos así como aquellos con experiencia también requieren capacitación en servicio y educación continua periódicas a fin de actualizar su información y refrescar sus destrezas a lo largo de su carrera profesional (114). Asimismo, el aprendizaje puede ocurrir menos formalmente, a medida que los compañeros de trabajo y supervisores colaboren a los proveedores a aplicar, perfeccionar y retener las destrezas adquiridas durante la capacitación. Para incentivar este tipo de aprendizaje informal, los supervisores deben poner énfasis en que es importante la buena atención y promover una atmósfera de responsabilidad mutua, de modo que los proveedores crean que es correcto reconocer los errores y preguntar cómo corregirlos. En vista de la gran importancia de la capacitación, la siguiente sección discute en detalle las mejores prácticas de capacitación (ver el capítulo 4, Mejores prácticas de capacitación).
Contar con ayudas de trabajo bien diseñadas puede ayudar a los proveedores a integrar sus conocimientos y destrezas en las interacciones con los clientes (67, 83, 93). Los rotafolios, sin ir lejos, sirven como ayuda-memorias para los proveedores durante las consultas y contribuyen a mantener enfocada la interacción, proporcionando al mismo tiempo información esencial a los clientes. En Honduras, los proveedores de salud informaron que una guía de bolsillo les ayudaba a recordar y aplicar destrezas clave de comunicación interpersonal, a obtener mayor información de los clientes y a prestar una mejor atención (36).
Las ayudas de trabajo también pueden mejorar las actitudes de los proveedores facilitando el manejo de situaciones complejas. En Kenia, por ejemplo, una lista de verificación laminada con preguntas para descartar el embarazo, cambió favorablemente la actitud de los proveedores respecto a prescribir anticonceptivos a las mujeres que no menstruaban (146).
Tener materiales de referencia en el lugar de trabajo, como manuales o fichas informativas, les permite a los proveedores buscar datos que no recuerdan o revisar conceptos clave cubiertos en la capacitación. Cada puesto de prestación de servicios debería tener un ejemplar de las normas y protocolos nacionales que operacionalizan la información técnica y médica esencial sobre planificación familiar. Los materiales de referencia pueden también incluir las destrezas de comunicación interpersonal y de consejería. En Méjico, por ejemplo, a partir del momento en que los supervisores comenzaron a evaluar cuán eficaz era la interacción con los clientes en las consultas, los médicos jóvenes consultaron regularmente una serie de fichas informativas codificadas por color referentes a las destrezas de comunicación básicas (68).
Algunos aspectos físicos del entorno de trabajo pueden apoyar, o perjudicar, los esfuerzos de los proveedores por mejorar la ICP. Por ejemplo, contar con un área reservada y tranquila para las consultas permite que haya privacidad, confidencialidad y tener la toda la atención del proveedor (63), mientras que contar con suministros adecuados y confiables de anticonceptivos hace posible que los clientes lleven a cabo elecciones informadas en lugar de contentarse con cualquier método que haya disponible (137).
Las políticas y procedimientos que rigen el flujo de trabajo y los patrones de dotación de personal también conforman el entorno laboral. Su influencia en la ICP se refleja en que determinan cuánto tiempo pueden pasar los proveedores con cada cliente y cuánto tiempo esperan los clientes para ver a un proveedor.
A corto plazo, puede ser difícil o imposible cambiar elementos básicos del entorno de trabajo, como espacios clínicos, volumen de clientes y patrones de personal. Sin embargo, es posible encontrar soluciones creativas inclusive sin muchos recursos adicionales (63). Durante una iniciativa en salud reproductiva a cargo del gobierno sudafricano y el Proyecto de Salud de la Mujer, el personal de una clínica respondió a estudios del flujo de tiempo y volumen de trabajo implementando lo siguiente: se dividió el volumen de trabajo más equitativamente, se redujo el trabajo de llevar registros para los proveedores, se habilitó salas de consulta polivalentes y se pidió a cada cliente ver a una sola enfermera para todos los servicios. Gracias a estos cambios, las enfermeras aumentaron significativamente el tiempo destinado al cuidado directo de pacientes y pudieron dar consejería a cada cliente sobre una gama más amplia de aspectos de salud sexual y reproductiva (44). Cientos de establecimientos en los países en desarrollo han logrado beneficios similares aplicando el enfoque COPE (técnica eficiente para el proveedor orientada hacia el cliente, por sus siglas en inglés) de autoevaluación y solución de problemas para identificar deficiencias y desarrollar soluciones (18, 37, 38, 99).
Los incentivos y recompensas pueden motivar a los proveedores a practicar buenas destrezas de comunicación interpersonal y de consejería aun cuando las condiciones no son óptimas, por ejemplo si incrementa el volumen de trabajo de los proveedores a raíz de la escasez de personal o si hay desabastecimiento de anticonceptivos. Aun si no pueden ofrecer incrementos salariales, los supervisores pueden identificar otras maneras de motivar al personal, incluyendo:
Los gerentes deben cerciorarse de que cualquier incentivo o recompensa ofrecidos efectivamente refuerce la buena calidad de la atención en lugar de metas numéricas. Por ejemplo, las recompensas por promocionar un cierto método anticonceptivo, sin tomar en cuenta las necesidades y circunstancias individuales de los clientes, desalientan la buena ICP e infringen el derecho del cliente de hacer una elección informada (63).
|
Trabajadoras de planificación familiar de un hospital en Camerún celebran haber recibido el premio “Círculo Dorado” a los estándares de alta calidad. Programas de certificación y acreditación como éste motivan a los proveedores y refuerzan sus expectativas laborales respecto a la interacción entre clientes y proveedores. |
La capacidad se refiere a cuán bien se adecuan los talentos, conocimientos y destrezas de los empleados a los trabajos que se espera que desempeñen. En el caso de la consejería en planificación familiar, los gerentes deben seleccionar (o capacitar) a los proveedores para que adquieran conocimiento técnico especializado, actitudes consideradas y otras destrezas de consejería que son esenciales para ayudar a los clientes a hacer elecciones informadas. Luego, deberían asignar a los proveedores a sitios donde puedan poner en práctica esas destrezas, es decir, a establecimientos equipados para ofrecer servicios de planificación familiar, y comprometidos a prestar una buena ICP. Sin embargo, la realidad en los países en desarrollo es que los gerentes generalmente tienen capacidad limitada para asignar, retener, reentrenar o reemplazar al personal de acuerdo con las necesidades (87).
Los sistemas computarizados pueden ayudar a los gerentes a detectar las necesidades de capacitación del personal y hacerlas corresponder con los trabajos. Por ejemplo, el Concejo de Enfermeras y Matronas de Malawi se encuentra desarrollando una base de datos digital para dar seguimiento al registro de enfermeras y matronas, a cómo se despliegan por ubicación y tipo de establecimiento y a sus necesidades de capacitación y educación continua. Eventualmente, esta base de datos servirá como punto de partida para el proceso de renovación de la certificación de las enfermeras que requieran educación continua (86).
Tal y como recalca el modelo de Mejoramiento del Desempeño, mejorar los conocimientos y destrezas de los proveedores mediante la capacitación no basta para garantizar la buena ICP. Los programas de salud reproductiva también tienen que abordar muchos aspectos del entorno de la organización, incluyendo normas y políticas, supervisión y otros sistemas de retroalimentación, el contexto de trabajo y la concesión de recompensas y reconocimientos. Al revisar todos estos factores para ver si apoyan o perjudican los esfuerzos de comunicación de los proveedores con los clientes, los gerentes pueden concentrar su labor en mejorar las deficiencias específicas en la ICP.
En la década pasada, hubo un cambio en el contenido y en el formato de la capacitación para la ICP en planificación familiar y salud reproductiva. Hasta mediados de los años 90, el énfasis de la capacitación se había puesto en adquirir conocimientos, particularmente información sobre la anticoncepción. A partir de entonces, los currículos se han enfocado cada vez más en las destrezas de comunicación interpersonal y la relación entre el cliente y el proveedor. Simultáneamente, ha habido un esfuerzo sistemático para identificar y adoptar prácticas de capacitación más eficaces.
Los avances en la evaluación del desempeño en cuanto a la ICP también han contribuido a fortalecer la capacitación. Las listas de verificación conductuales como las creadas por Investigación Rápida de la Calidad (QIQ, por sus siglas en inglés) (104) y por MAC (138), si bien no se diseñaron con propósitos de capacitación, pueden ayudar a los planificadores a desarrollar objetivos de desempeño mensurables para las personas que capacitan y evaluar el cumplimiento de los mismos (ver el cuadro 2 y el recuadro, Evaluación de los programas de capacitación para la ICP).
Los programas de salud reproductiva pueden mejorar la calidad de la ICP adoptando estos nuevos enfoques para el desarrollo de currículos, las prácticas de capacitación y la evaluación del desempeño, y aplicándolos a la educación de pregrado y a la capacitación en servicio. Algunas destrezas son relativamente fáciles de abordar mediante capacitación, entre ellas, garantizar el método de preferencia, saludar a los clientes y parafrasear las preguntas de los clientes (148). No obstante, aún persisten grandes desafíos para la ICP, por ejemplo, encarar las diferencias sociales entre clientes y proveedores y superar la renuencia de los proveedores a discutir los efectos secundarios con los clientes.
Independientemente del tema, los currículos de capacitación eficaces tienen ciertas características en común. Sus objetivos de aprendizaje son específicos, mensurables, alcanzables, pertinentes y se ajustan a un período de tiempo preciso (SMART, por sus siglas en inglés). Pueden utilizarse varias técnicas y actividades de capacitación pero todas ellas estimulan la participación, refuerzan los conocimientos ya adquiridos por las personas en capacitación y apoyan el logro de objetivos de aprendizaje específicos. El currículo total y sus secciones siguen un orden lógico conocido. Hay instrucciones claras y detalladas para el capacitador, que contienen toda la guía, información y ejemplos necesarios para que el capacitador organice la sesión, cree un ambiente de aprendizaje efectivo, realice la capacitación y la evalúe. Los materiales se organizan y se presentan en formatos fáciles de usar para el capacitador así como para los participantes (161).
En cuanto a los contenidos, los currículos de ICP reconocen que una consulta de planificación familiar es un continuo compuesto de varios momentos: establecer y mantener comunicación, intercambiar información, compartir la toma de decisiones y planificar los pasos siguientes. Por medio de currículos prácticos los proveedores pueden aprender enfoques estructurados para la consejería que les ayuden a organizar el proceso y a recordar los momentos clave dentro de la interacción (132). Los currículos pueden cubrir hábitos de comunicación diseñados a mantener enfocadas las consultas y a utilizar el tiempo eficazmente —como preguntar siempre a los clientes de planificación familiar: “¿Tiene en mente algún método?”
Y como los proveedores deben al mismo tiempo reaccionar y responder a las necesidades únicas de cada cliente, los currículos de ICP también les enseñan cómo adaptar la interacción a la situación individual del cliente, su estado de salud y la información que requiere. Al concentrarse en las necesidades del cliente, es más probable que el proveedor le proporcione el método que él o ella prefiere en lugar de ser el proveedor quien lo escoja. Cuando los clientes obtienen el método que ellos desean, se sienten más satisfechos y lo utilizan por más tiempo (54, 118).
Adaptar la información a las circunstancias y prioridades del cliente tiene el beneficio adicional de que usa más eficazmente el limitado tiempo para la consejería (1). Cuando los programas de planificación familiar de Jamaica, Honduras y Brasil decidieron agregar el enfoque de la sexualidad, los proveedores se concentraron en las necesidades de los clientes y discutieron la información pertinente a esas necesidades en lugar de dar una charla fija sobre los métodos (12). Esto posibilitó que encontraran tiempo para prestar una mejor consejería sin necesidad de prolongar las consultas.
Además de promover la consejería individualizada e interactiva, los buenos currículos de ICP incluyen estrategias para evitar la sobrecarga de información y orientación para abordar los rumores e información errónea, y alientan a los clientes a usar ayuda-memorias que pueden llevarse a casa.
Casi todos los materiales de capacitación para la ICP se enfocan en lo siguiente:
|
Dos proveedoras de atención de Senegal que participan en un taller de capacitación en la interacción entre el cliente y el proveedor practican sus destrezas de consejería. Métodos de capacitación comprobados, como el modelar conductas y las prácticas supervisadas, aumentan la eficacia de la capacitación en esta área. |
Si bien estos temas son de gran relevancia, los materiales de capacitación a menudo no dan suficiente atención a otros temas también importantes, como las diferencias sociales, cuestiones de género como la violencia contra la mujer y cuestiones relacionadas con la sexualidad (148). A pesar de dar amplia cobertura a los anticonceptivos, los currículos tienen deficiencias en lo que se refiere a la ayuda para cambiar de método, abordar las ventajas de los diferentes métodos de planificación familiar y sugerir de qué formas éstos pueden afectar la vida diaria del cliente. Por otra parte, todavía hay mucho por hacer en cuanto al estímulo y colaboración que se da a los clientes para comunicarse con sus parejas sexuales sobre la planificación familiar y la prevención de las ITS (ver el capítulo 6, Yendo más allá de la planificación familiar).
Es necesario que el proveedor comprenda al cliente como persona. Los currículos de capacitación deben incluir destrezas de comunicación que les sirvan a los proveedores para averiguar y satisfacer las necesidades de los clientes. Los proveedores pueden aprender cómo ayudar a los clientes a identificar sus metas reproductivas, cómo responder a sus inquietudes y nociones equivocadas y cómo indagar sobre temas delicados como las prácticas sexuales y la violencia —y hacerlo sin hacer sentir incómodo al cliente. Enseñar estas destrezas puede plantear un desafío si los proveedores están habituados a tratar con problemas médicos en lugar de individuos y se sienten incómodos discutiendo la situación personal de un cliente. A medida que los proveedores adquieren dominio de estas nuevas destrezas con ayuda de los capacitadores, tienen que aprender a eliminar conductas poco útiles como las interrupciones y la falta de respeto (74, 130).
La capacitación también puede contribuir a hacer comprender a los proveedores los desafíos específicos que enfrentan ciertos grupos de clientes, ya sea por su edad, género o circunstancias de vida, y a responder en forma apropiada, sin hacer ningún juicio. Por ejemplo, los proveedores que trabajan con adolescentes necesitan estar conscientes de cuestiones como la sexualidad, la pubertad y otras preocupaciones de la juventud, y tienen que conocer recursos de referencia adecuados para los jóvenes. Y deben respetar la autonomía de sus jóvenes clientes (11). Los clientes varones y las parejas constituyen también un desafío para aquellos proveedores acostumbrados a tratar únicamente con clientes mujeres (125)
La capacitación puede ayudar a los proveedores a clarificar sus valores y actitudes. Los currículos de capacitación están enfocándose cada vez más en la relación de consejería y en cómo las creencias de los proveedores influyen sobre la interacción. Los proveedores tienen que entender y tomar en cuenta sus propias actitudes referentes a:
Habiendo establecido una relación de confianza con los proveedores, los capacitadores pueden explorar abiertamente sus creencias junto con ellos.
A través de la capacitación, los proveedores pueden entender de qué forma sus valores influyen en sus prácticas de consejería —haciéndolos, por ejemplo, renuentes a ofrecer anticonceptivos a las adolescentes no casadas o a indagar sobre la violencia doméstica. Este tipo de capacitación puede igualmente alentar a los proveedores a que aprendan estrategias para contrarrestar sus propios prejuicios, perseverar en interacciones difíciles o embarazosas con clientes y considerar su nerviosismo un desafío en lugar de una limitación (89).
Explorar sus valores y sentimientos personales contribuye también a desarrollar la habilidad de los proveedores para conectarse con los clientes y que éstos les confíen rápidamente sus necesidades e inquietudes. Ello requiere tener auto-conciencia y empatía, es decir, los proveedores deben comprender el origen de sus propios sentimientos y al mismo tiempo experimentar y apreciar los sentimientos de los clientes (47).
La capacitación permite aumentar la auto-eficacia de los proveedores —es decir, su confianza en sus propias destrezas (9, 89)— al ayudarlos a adquirir dominio de las destrezas y conocimientos esenciales (16). La auto-eficacia es un puente importante entre saber qué hacer y tomar un determinado curso de acción (10, 89). En otras palabras, si los proveedores tienen confianza en que poseen las destrezas de consejería requeridas para colaborar a los clientes, existe mayor probabilidad de que utilicen tales destrezas.
Los métodos de capacitación que han comprobado ser eficaces incrementan la eficacia de cualquier tipo de capacitación, incluyendo la referente a la ICP.
La capacitación fuera del salón de clase puede llegar a más proveedores que la que transcurre adentro. Los proyectos de planificación familiar y salud reproductiva han tenido éxito sometiendo a prueba varios enfoques de capacitación para la ICP (31, 84, 97). En Nepal, por ejemplo, se comprobó que la educación a distancia por radio fue igual o ligeramente más efectiva que los talleres convencionales para mejorar las destrezas comunicativas de los proveedores (153). Matronas de Ghana, a través del aprendizaje autodirigido (127) con materiales impresos, lograron mejorar su desempeño en la ICP con adolescentes (109). En Zimbabwe, la instrucción interactiva por computadora (83) sirvió para que los estudiantes de una escuela de obstetricia aumentaran sus conocimientos sobre temas técnicos y de comunicación (21), aprendiendo a su propio ritmo.
El conocimiento no siempre se traslada a la conducta (94, 110). Asegurar que los trabajadores de salud apliquen en el trabajo los conocimientos y destrezas recién adquiridos requiere la cooperación activa de la persona que fue capacitada, el capacitador, el supervisor del lugar de trabajo y los compañeros (122). Lo ideal es que el proceso comience antes de la capacitación, cuando los proveedores y los supervisores crean un plan de acción para aplicar las destrezas recién adquiridas, los compañeros de trabajo discuten la necesidad y potenciales beneficios de la capacitación y los capacitadores diseñan actividades, materiales de enseñanza y ayudas de trabajo que conecten el aprendizaje formal con las tareas diarias de los proveedores.
Algunas de las actividades más importantes tienen lugar después de terminado el curso (122). Si no se presta apoyo y refuerzo a la capacitación una vez que los proveedores retornan al trabajo, situación bastante común, el cambio en la conducta de los proveedores sólo durará por corto tiempo. En Indonesia, por ejemplo, se grabaron en video consultas de planificación familiar y, al analizarlas, se descubrió que la calidad de comunicación de los proveedores aumentó inmediatamente después de la capacitación, pero, sin recibir refuerzo, las nuevas destrezas se deterioraron en los siguientes cuatro meses (77).
El papel de los supervisores es fundamental (36). Lo ideal es que ellos mismos observen o participen en la capacitación para poder actuar como tutores y ejemplos a seguir una vez que los proveedores regresen al trabajo. Los capacitadores también pueden colaborar a los proveedores a superar las dificultades de aplicar las nuevas destrezas en el trabajo si continúan aconsejando a las personas que capacitaron después de que concluye el curso (122). Incluso los compañeros pueden contribuir a la transferencia del aprendizaje al alentar a los proveedores a que demuestren y apliquen sus nuevas destrezas.
Las investigaciones han sometido a prueba varias estrategias de reforzamiento posteriores a los talleres de capacitación en ICP, incluyendo la supervisión, la autoevaluación, las críticas de los colegas y los cursos de repaso (16, 32, 68, 77). En Turquía, equipos de tres personas especialmente capacitadas utilizaron en sus observaciones una lista de verificación para calificar las destrezas clínicas y comunicativas de los proveedores durante una serie de cinco visitas de control clínico. Proporcionaron a los proveedores retroalimentación, tutoría, demostraciones y juegos de roles destinados a refrescar sus destrezas (114). En un programa de mercadeo social de Pakistán, los capacitadores efectuaron visitas anuales a los proveedores, durante las cuales se hizo una entrevista de monitoreo semi-estructurada, se les recordó las prácticas eficaces y se los invitó a cursos de repaso (116). En Indonesia, los proveedores efectuaron ejercicios semanales de autoevaluación, calificando sus propias destrezas de comunicación interpersonal durante una consulta previamente seleccionada; algunos asistieron además a reuniones para escuchar críticas de sus colegas (77). Independientemente del enfoque utilizado, el refuerzo periódico logró mejorar el desempeño en el trabajo de los proveedores en lo que se refiere a destrezas para la ICP.
Es posible que la transferencia del aprendizaje plantee un desafío aun mayor después de la educación de pregrado que después de la capacitación en servicio, porque puede haber poca correspondencia entre el ámbito académico y el lugar de trabajo. Pero se puede utilizar muchas de las mismas estrategias. Los currículos de pregrado, las actividades de capacitación y los materiales de enseñanza deberían basarse en las actuales políticas y normas de prestación de servicios que promueven la ICP, y deberían corresponder con las realidades de los trabajos donde se desempeñarán los estudiantes una vez graduados (136). Las pasantías bien supervisadas y las prácticas durante la educación de pregrado pueden proporcionar a los estudiantes la oportunidad de poner en acción en contextos reales sus nuevos conocimientos, destrezas y actitudes, contando con la retroalimentación inmediata de los instructores. Después de graduarse, los flamantes trabajadores de salud pueden necesitar más tutoría y refuerzo por parte de los supervisores hasta adquirir competencia en sus trabajos.
El monitoreo y la evaluación son parte esencial de cualquier esfuerzo por crear y mantener una buena comunicación entre los proveedores de salud y los clientes. Sin el monitoreo y la evaluación, es difícil saber cuán eficaz es el desempeño de los proveedores, cuán satisfechos se encuentran los clientes con los servicios, qué problemas existen y si son eficaces los intentos de realizar mejoras. El proceso de evaluación incentiva la creación de enfoques innovadores para mejorar la ICP y pone a prueba su utilidad.
Dependiendo de cuál sea su propósito, una evaluación de la ICP puede variar desde una revisión informal de las prácticas en una sola clínica realizada por y para el personal de primera línea, hasta un examen riguroso de todo un programa efectuado por expertos externos para beneficio de los diseñadores de políticas y organizaciones donantes. La ICP puede ser objeto de una evaluación en sí misma o sólo parte de una evaluación más amplia y completa.
Sin importar el enfoque utilizado, las evaluaciones de la ICP son de más utilidad cuando adoptan una perspectiva amplia y proceden sistemáticamente. Para captarse de los muchos y diversos factores que influyen en la calidad y eficacia de la ICP, las evaluaciones deberían incluir no sólo cómo es la interacción entre el cliente y el proveedor. Sino que deberían examinar también la exactitud técnica de la información comunicada y si el establecimiento y los sistemas más amplios de la organización apoyan las buenas prácticas de ICP. El seguir un proceso sistemático como el marco de referencia de seis pasos que se ilustra en la Figura 1 asegura que los hallazgos de las evaluaciones de la ICP serán creíbles, pertinentes y útiles (27).
Muchas personas tienen interés directo en el buen funcionamiento de un programa de planificación familiar, entre ellas, proveedores de salud, clientes, miembros de la comunidad, administradores y diseñadores de políticas. Comprometer a estas partes en el diseño e implementación de una evaluación de la ICP ayuda a asegurar que la evaluación refleje diversas opiniones e incluya inquietudes importantes (5, 149). Además aumenta la probabilidad de que los interesados directos valoren los resultados y lleven a la práctica las recomendaciones (20, 162).
Antes de medir su eficacia, los investigadores deben comprender cabalmente qué es lo que intenta lograr un determinado programa. Ello requiere una descripción completa del programa que, en el caso de la ICP, primero establece objetivos como la elección informada y la confidencialidad. Luego, debe explicar de qué forma contribuyen a lograr esas metas los diversos elementos del programa (desde el suministro de anticonceptivos y los planos de los establecimientos hasta las normas de consejería y los sistemas de supervisión).
|
El personal de un establecimiento en Ecuador estudia datos acerca del rendimiento del programa. Hacer participar a administradores, a proveedores y a una diversidad de interesados en una evaluación de la interacción entre el cliente y el proveedor aumenta la probabilidad de que todos ellos valoren los resultados. |
El propósito de una evaluación determina su diseño y metodología, incluyendo qué aspectos cuentan como evidencia, cómo se recolectan los datos y quién lo hace, y qué se puede decir de los resultados. Por lo general, las evaluaciones caen dentro de una o dos categorías, dependiendo de sus intenciones (119, 128, 129):
Las evaluaciones formativas tienden a utilizar métodos de investigación bastante sencillos, generalmente cualitativos, e involucran profundamente a los interesados directos en el diseño, implementación y análisis (119, 129). Por ejemplo, en Tanzania se utilizó un enfoque altamente participativo para hacer una evaluación formativa de la calidad de atención al nivel local. Cincuenta supervisores locales ayudaron a diseñar una herramienta de medición del desempeño para los equipos del personal, quienes la emplearon para observar las operaciones en sus propios establecimientos y lograr consenso sobre si los servicios de planificación familiar satisfacían los estándares pre-establecidos. Este enfoque motivó al personal a examinar la calidad de los servicios con honestidad y a tratar los problemas relacionados con la prestación de servicios (20).
En contraste, las evaluaciones sumativas requieren que los diseños de investigación sean relativamente sofisticados y que los métodos sean rigurosos y cuantitativos, porque impulsan las decisiones programáticas y las políticas al nivel nacional o internacional (119, 128, 129). Por ejemplo, una evaluación sumativa del impacto que tuvieron las series de radio en la ICP en áreas rurales de Nepal requirió contar con un equipo bien entrenado de recolectores de datos, analistas y estadísticos, además de considerables recursos y logística compleja. El Proyecto de Comunicación Radial realizó encuestas de línea basal y posteriores a la intervención en una muestra representativa de mujeres casadas a nivel nacional; pruebas previas y posteriores a los trabajadores de salud que participaron en cursos radiales de educación a distancia; tres rondas de observación y entrevistas de egreso a los clientes en clínicas seleccionadas; y un análisis de los datos sobre el flujo de clientes en puestos de salud centinelas (153).
La credibilidad de los hallazgos de la evaluación depende de los tipos de datos recolectados, su calidad y cantidad, y de los métodos usados para recolectar los datos (27). Dos cuestiones de vital importancia son: traducir los conceptos de la ICP a indicadores mensurables y elegir fuentes apropiadas de datos (92).
Los indicadores deben ser específicos y mensurables. Evaluar la calidad de la ICP requiere convertir los objetivos generales —como establecer comunicación o darles sus opciones a los clientes— en indicadores específicos y mensurables del desempeño de un individuo o programa. Los indicadores creíbles también reflejan información objetiva y confiable y son sensibles a los cambios en el desempeño.
Ha resultado difícil crear indicadores mensurables que evalúen con exactitud la comunicación interpersonal y la consejería (140). Muchos indicadores requieren juicio subjetivo, por ejemplo, decidir cuándo un proveedor ha averiguado suficiente sobre las necesidades y preferencias de un cliente de planificación familiar. Otros, como escuchar con atención, pueden ser difíciles de medir porque no son verbales o porque varían de una cultura a otra. Incluso los indicadores aparentemente definidos, como la exactitud de la información provista, pueden resultar asombrosamente difíciles de medir en el contexto de una conversación real.
Muchas organizaciones han desarrollado listas extensas de indicadores para la ICP como parte de evaluaciones de la capacitación (42) o de los establecimientos (7). El cuadro 2 presenta los indicadores para la ICP de la Investigación Rápida de la Calidad (IRC), una herramienta práctica, económica y bien probada para medir la calidad de atención en los servicios de planificación familiar (104, 154).
Emplear múltiples fuentes de datos refuerza las conclusiones. Las observaciones de consultas, entrevistas con clientes y proveedores de salud, y auditorías clínicas son fuentes comunes de datos para evaluar la comunicación interpersonal y la consejería. Con frecuencia, las evaluaciones de la ICP recurren a múltiples fuentes de datos para poder compensar sus debilidades respectivas y poder comprobar la coherencia de los resultados (119).
Las técnicas de observación tienen diversas ventajas y desventajas. Se han utilizado tres técnicas para observar las interacciones entre el cliente y el proveedor: observación directa, análisis de interacción y clientes simulados. Para la observación directa se requiere observadores entrenados, que generalmente son personal de campo o supervisores, que observen las consultas y evalúen la calidad de la interacción conforme a una guía de observación estructurada (7, 68). Este método, sin embargo, tiene una gran desventaja: la presencia de un observador. Cuando los clientes saben que están siendo observados puede que estén menos dispuestos a hablar, mientras que los proveedores tal vez traten de hacer más esfuerzo que de costumbre. Seleccionar adecuadamente y entrenar a los observadores es la clave para obtener datos confiables; caso contrario, distintos observadores pueden interpretar e informar sobre las acciones de los proveedores en forma diferente (14).
El análisis de interacciones grabadas en cintas de video o audio puede evitar el posible sesgo provocado por la presencia de un observador, pero es más costoso (73). Después de grabar y a veces transcribir la consulta, los investigadores usan una guía codificada para clasificar y cuantificar todo lo que dicen el cliente y el proveedor (36). Las herramientas de autoevaluación que ayudan a los proveedores a medir su propio desempeño, basándose ya sea en la memoria o en una grabación, son una variación del análisis de la interacción (68, 77).
En el enfoque del cliente simulado o “misterioso”, las personas de la comunidad se entrenan para reconocer lo que constituye buena atención y luego acuden a los servicios de salud en busca de atención, sin avisarles a los proveedores que son parte de un estudio. Luego, el cliente simulado informa a los investigadores cómo fue su experiencia con el proveedor y el establecimiento. Para aumentar la objetividad y confiabilidad de los informes, se debe definir cuidadosamente el perfil del cliente simulado y limitar la retroalimentación a conductas del proveedor y características del establecimiento específicas (96, 120). Por supuesto, esta técnica no puede evaluar la conducta de los clientes.
Las entrevistas permiten obtener las opiniones de los clientes y de los proveedores. Entrevistar a los clientes inmediatamente después de las consultas puede revelar lo que ocurrió allí y si los clientes quedaron satisfechos. No obstante, puede que los clientes no recuerden con exactitud lo ocurrido durante la sesión de consejería o tal vez la confundan con las charlas en grupo y otros eventos en la clínica (14). Lo que es más importante, la combinación de bajas expectativas, el sesgo de la cortesía (decirles a los entrevistadores lo que desean escuchar) y el temor de criticar a la autoridad alienta a los clientes a informar una satisfacción plena con los servicios, evitando criticar a la clínica y su personal y, por lo tanto, inclina los resultados en dirección favorable (14, 36, 104). Los evaluadores pueden reducir este sesgo realizando las entrevistas en privado (56), lejos del establecimiento, con personal que no trabaja en la clínica en cuestión (104).
Las entrevistas estructuradas o semi-estructuradas con los proveedores pueden evaluar sus conocimientos sobre planificación familiar, comunicación interpersonal y consejería. Puede que las entrevistas sean particularmente útiles para sondear las actitudes de los proveedores respecto al uso de anticonceptivos entre ciertos grupos, como adolescentes, mujeres solteras, hombres, trabajadores sexuales, mujeres sin hijos o mujeres con muchos hijos. No obstante, las prácticas reales de los proveedores no siempre son coherentes con sus conocimientos ni con las actitudes que profesan (116).
Las auditorías clínicas evalúan el contexto para la ICP. Los observadores puede hacer visitas para juzgar si un establecimiento se encuentra preparado para proporcionar servicios de calidad, incluyendo la ICP. Por ejemplo, los observadores pueden evaluar si la distribución del edificio permite privacidad para las consultas, si hay normas de ICP y ayudas de trabajo en el lugar, y si los sistemas logísticos garantizan un suministro constante de anticonceptivos (104).
Para interpretar los hallazgos, evaluar sus implicaciones programáticas y hacer recomendaciones prácticas, los investigadores necesitan consultar a los interesados directos (5, 112). Y para que éstos comprendan los resultados de la evaluación, los investigadores deben poner los datos en contexto, por ejemplo, comparando los resultados con el desempeño anterior, estándares nacionales o hallazgos en otros lugares. Además deberían proponer explicaciones alternas para los hallazgos y discutir qué probabilidades tiene cada una de ellas (27). A su vez, los proveedores y administradores pueden aportar a la discusión sus conocimientos sobre las realidades prácticas, incluyendo la comprensión de las prioridades políticas y las limitaciones de recursos.
En Indonesia, durante una evaluación de la educación del cliente sobre destrezas comunicativas esenciales, por ejemplo, los investigadores buscaron la retroalimentación de clientes, proveedores, educadores de clientes y administradores de programas (78). Los administradores señalaron que el método de instrucción sometido a prueba (tutoría individual al cliente) no era factible en amplia escala, mientras que los clientes y educadores sugirieron que el autoaprendizaje, las charlas en grupo y los medios de comunicación masiva podrían enseñar a los clientes las mismas destrezas. Esto sirvió de base a los investigadores para redactar sus recomendaciones.
A fin de asegurar que una evaluación tenga impacto real en la prestación de servicios, los investigadores deben crear un plan estratégico para difundir los hallazgos y convencer a los encargados de tomar decisiones de que sigan el curso de acción indicado. La atención que presten los que toman las decisiones a los resultados de la evaluación depende de muchos factores, incluyendo cómo se presentan y difunden los resultados, las opiniones de los que toman las decisiones sobre la importancia de los hallazgos de la investigación y la credibilidad y autoridad de los investigadores, las normas de la organización y la dificultad de la decisión que deba tomarse (88, 113, 149).
Es más probable que los administradores de programas y diseñadores de políticas pongan en práctica las recomendaciones si estuvieron involucrados en las etapas iniciales del proceso de evaluación, por ejemplo, en formular las interrogantes de la investigación, y si reciben sinopsis e interpretaciones claras y contundentes de los hallazgos. Un plan de comunicación debería identificar a públicos objetivo bien definidos, por ejemplo, funcionarios del Ministerio de Salud, administradores distritales, supervisores, proveedores de planificación familiar y miembros de la comunidad, y luego adecuar los mensajes y los canales de comunicación a cada uno de ellos (4, 5, 112).
Conforme a las recomendaciones del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD), los servicios de planificación familiar se están integrando cada vez más dentro de otros servicios de salud sexual y reproductiva. Además de la planificación familiar, estos servicios integrados pueden abordar el VIH/SIDA y otras ITS, infecciones y cánceres del sistema reproductivo, la infertilidad, atención ginecológica y de maternidad, atención postaborto, violencia basada en el género y educación sobre la sexualidad y crianza de los hijos (51, 157). La necesidad de mirar más allá de la anticoncepción cuando se trabaja con clientes de planificación familiar ha creado nuevos desafíos y oportunidades para la ICP.
Los proveedores deben tratar de mejorar su trabajo al abordar la evaluación del riesgo, la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA y otras ITS. En vista de que la prestación de servicios en planificación familiar puede ser uno de los pocos contactos que tienen las mujeres con el sistema de salud, los proveedores tienen una oportunidad única y la responsabilidad de ayudar a los clientes a hacer las elecciones adecuadas para protegerse contra el embarazo no planeado, las ITS y la infección por el VIH (144).
No obstante, es posible que los proveedores se sientan renuentes a tratar temas potencialmente embarazosos con los clientes, especialmente con clientes casados, quienes se supone (a veces incorrectamente) corren bajo riesgo de infección. Tal renuencia puede ayudar a explicar por qué a mediados de los noventa sólo cerca de una cuarta parte de 3.000 clientes recibieron información sobre el VIH/SIDA y/o las ITS durante consultas de salud materno-infantil y planificación familiar en cinco países africanos (Botswana, Ghana, Kenia, Zambia y Zimbabwe) (105).
Algunas estrategias comunes para incorporar temas relacionados con el VIH y las ITS dentro de la consejería para planificación familiar son problemáticas. Puede que no sea factible agregar material sobre las ITS y el VIH/SIDA a la información general de rutina que se proporciona a todos los clientes debido a las presiones de tiempo que crea para los proveedores; por otra parte, se corre el riesgo de sobrecargar a los clientes con más información de la que pueden asimilar (107). Tampoco es mejor proporcionar información sobre las ITS y el VIH solamente a los clientes dentro del “perfil” de riesgo, por ejemplo, trabajadores sexuales o mujeres con cónyuges itinerantes. Los perfiles no identifican en forma confiable a los individuos que corren riesgo de infectarse y marcan con un estigma injusto a algunos clientes (141).
En lugar de ello, la información sobre la evaluación del riesgo, prevención y tratamiento de las ITS y el VIH debería ser parte estándar de las charlas de salud de la clínica, la educación comunitaria y las campañas por los medios de comunicación masiva. Durante las consultas, los proveedores pueden entonces enfocarse en asegurar que todos y cada uno de los clientes comprendan cuáles son las conductas de riesgo y cómo protegerse de posibles infecciones. En las consultas de planificación familiar, esto consiste en ayudar a los clientes a evaluar sus riesgos de contraer ITS para que puedan escoger un método o una combinación de métodos apropiados (30, 158).
Se calcula que mundialmente por lo menos una de cada tres mujeres ha sido golpeada, forzada a tener relaciones sexuales, o sufrido algún otro tipo de abuso (51). La violencia contra las mujeres y niñas puede ser física, sexual, psicológica o económica, pero el sexo a la fuerza y el abuso dentro del matrimonio se encuentran entre sus manifestaciones más comunes.
Los proveedores de atención para la salud reproductiva tienen una singular oportunidad y especial responsabilidad de ayudar a las víctimas de la violencia basada en el género por lo siguiente:
Es necesario que los sistemas de salud asuman el compromiso de identificar y encarar las necesidades de las mujeres y niños víctimas del abuso. Muchos proveedores no son conscientes de la magnitud a la que llega la violencia contra las mujeres. Puede que algunos incluso contribuyan al problema al trivializar el abuso o tratarlo como una conducta normal, culpando a las víctimas, quebrantando su confidencialidad y poniendo en riesgo su seguridad (117). Las víctimas tienen múltiples y variadas necesidades, y una ICP que las apoye puede abrir la puerta para abordar esas necesidades.
Contar con capacitación, normas y ayudas de trabajo puede ayudar a los proveedores a reconocer sus propios valores y prejuicios, a desarrollar empatía y a mejorar sus destrezas comunicativas respecto a temas delicados como el abuso sexual (45, 60). En Venezuela, por ejemplo, el porcentaje de nuevos clientes que reveló antecedentes de violencia se elevó de 7% a 38% después de que la Asociación Civil de Planificación Familiar (PLAFAM) ofreció talleres de capacitación sobre concientización y destrezas específicas para los proveedores, introdujo un protocolo y un formulario de selección para consejería y desarrolló materiales de información para los clientes (46).
La integración de la planificación familiar con otros servicios de salud sexual y reproductiva crea la oportunidad de adaptar y aplicar los principios de la ICP y las lecciones aprendidas en planificación familiar a otros servicios de salud. Los beneficios potenciales son dobles: un mayor reconocimiento y protección de los derechos de los clientes y el mejoramiento de la calidad de atención.
El derecho del cliente de tomar y llevar a la práctica sus decisiones relacionadas con la reproducción ha impulsado gran parte del trabajo referente a la ICP en la planificación familiar. El Programa de Acción de la CIPD reconoce el derecho de las parejas y los individuos de tomar libremente tales decisiones, sin discriminación, coerción ni violencia (157).
Prestar atención a los derechos de los clientes es todavía más importante en el amplio ámbito de la salud sexual y reproductiva. Por ejemplo, romper la confidencialidad lleva mayores riesgos de estigma y violencia cuando se trata de la atención postaborto o del VIH/SIDA que de la anticoncepción (126). Por otra parte, la preocupación por la salud de otros, como la pareja de un cliente con una ITS, puede crear presiones contra el derecho del cliente de tomar sus propias decisiones. Si no se protegen estos derechos, los clientes evitarán ir en busca de atención para su salud, lo cual en última instancia va en contra del principal propósito de la salud pública y, en efecto, le niega al cliente el acceso a los servicios.
|
Una consejera habla sobre la violencia doméstica con mujeres que asisten a una feria de salud local en Paraguay. A medida que la planificación familiar se va incorporando dentro de otros servicios de salud reproductiva, los proveedores deben estar preparados para aconsejar a los clientes sobre una gama más amplia de inquietudes, incluyendo la violencia, el VIH y las ITS. |
Una buena ICP puede mejorar la calidad de atención en otros servicios de salud sexual y reproductiva igual que lo ha hecho en la planificación familiar. La comunicación interpersonal y la consejería por parte de los proveedores pueden contribuir a abordar una gran variedad de necesidades de los clientes haciendo, por ejemplo, lo siguiente:
Estos resultados positivos de una buena ICP benefician a los clientes individualmente y a sus parejas, ayudan a prevenir y tratar la enfermedad y definen los establecimientos de salud como lugares donde se respeta a las personas y se satisface sus necesidades.
Es posible que los proveedores cuestionen si los derechos de los clientes y otros principios de ICP desarrollados en el campo de la planificación familiar aplican a otros servicios de salud reproductiva. Los clientes de planificación familiar son, en general, personas saludables que toman decisiones opcionales. En contraste, los clientes que acuden a los proveedores de salud para otros servicios de salud reproductiva pueden necesitar tratamiento inmediato, lo cual requiere que los proveedores tomen decisiones médicas.
Puede resultar útil pensar en la relación entre clientes y proveedores dentro de la atención para la salud sexual y reproductiva como una interacción dinámica que depende de los siguientes factores:
La naturaleza exacta y el momento de ofrecer la ICP varían de acuerdo a estos factores. Sin embargo, aún en situaciones de vida o muerte, o especialmente en esos casos, el derecho de un cliente de tomar sus propias decisiones y tener acceso a información pertinente continúa teniendo la misma importancia.
Los programas deben preparar a los proveedores de salud reproductiva para sopesar todos estos factores cuando interactúan con clientes que tienen necesidades variadas y distintas situaciones de bienestar o enfermedad (42). A medida que la planificación familiar se fusiona dentro de servicios más amplios de salud reproductiva, los proveedores adquieren la responsabilidad de ofrecer mayores servicios. Aun cuando los proveedores son asignados exclusivamente a servicios de planificación familiar, es probable que sus clientes tengan otras necesidades e inquietudes de salud reproductiva que pueden ser mejor identificadas y a menudo tratadas durante las visitas de planificación familiar.
Los proveedores deben estar preparados para obtener, evaluar y abordar las inquietudes interrelacionadas sobre la salud sexual y reproductiva de los clientes, cualquiera sea el servicio que necesite o solicite un cliente, remitiéndolo a otros servicios, si fuera necesario. La capacitación en la ICP para los servicios integrados pone énfasis en ver al cliente como persona total y en hacer una evaluación integral de las necesidades de cada cliente, apoyándose simultáneamente en el mismo repertorio de destrezas de consejería esenciales que se utilizan para la prestación de servicios de planificación familiar (42). Cuando la comunicación está verdaderamente “centrada en el cliente” y los proveedores de salud se sienten cómodos discutiendo otras cuestiones aparte de los aspectos clínicos de la planificación familiar, los clientes pueden guiar la interacción y la consejería de manera que se logre satisfacer sus necesidades más amplias.
Cuadros
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Este informe se produce gracias al apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, de Global y GH/POP/PEC, bajo los términos de la Subvención No. GPH-A-00-02-00003-00.
Harvey Nelson
J. Fortin
Young Mi Kim for JHU/CCP
JHU/CCP
